Мужчина, 40 лет, поступил с флегмоной (острое разлитое гнойное воспаление клетчаточных пространств) подключичного пространства с переходом на переднее средостение. Беда эта осложнила гнойный артрит грудинно-ключичного сустава, а сам артрит оказался распространением сепсиса, источником которого стал гнойный пиелонефрит.
С точки зрения пациента события выглядели так. Месяц назад он перенёс ковид. Достаточно тяжелый для госпитализации, но в реанимации он не был и особого фиброза лёгких не у него не обнаружилось. Да, у пациента был сахарный диабет, более-менее компенсированный и без явных осложнений.
После выписки у него случился эпизод уретрита (боль и рези при мочеиспускании), всё прошло само, но потом присоединилась боль в левой поясничной области. Пациент где-то слышал, что коронавирус даёт осложнение на почки, так что решил, что "посадил" почки и с этим ничего уже не сделаешь. Он и не делал. Пока, погуляв в холодную погоду не "простудил" шею. Вот этот момент он считал началом нынешней болезни.
Сначала заболела область сустава, появилась краснота и припухлость. Через сутки присоединилась лихорадка, а краснота распространилась вниз.
Что выяснилось при обследовании. В левом мочеточнике обнаружилось сужение, скорее всего, в исходе воспаления. Нарушен отток мочи, в паренхиме - один большой гнойник (3 см) и куча мелких абсцессов. Урологи завели стент в мочеточник, дренировали абсцесс, декапсулировали почку. Гнойные хирурги вскрыли флегмону и гнойный артрит - всё в один наркоз.
И вроде бы всё шло неплохо. В крови, кстати, как и из обеих ран высевался вполне чувствительный ко всему стафиллококк.
Рана на грудной клетке подживала. Но никак не компенсировался диабет, сохранялась лихорадка. При повторном обследовании обнаружился ещё один абсцесс в той же почке. Его дренировали, но состояние пациента начало прогрессивно ухудшаться. Дважды меняли антибиотики, ещё дважды в посевах получали рост того же ко всему чувствительного стафиллококка.
Пациент умер через 2 недели после поступления. На секции - обе почки в миллиарных гнойных очагах, увеличенные печень и селезёнка, заживающая рана на месте вскрытого абсцесса. И всё. Двусторонний гнойный пиелонефрит, осложнившийся сепсисом, септическим артритом и флегмоной. Источник - правая почка. Механизм: уретрит - воспалительное сужение мочеточника - нарушение оттока мочи - инфекция - гнойное воспаление в одной почке - прорыв возбудителя в кровоток - отсевы в сустав и вторую почку.
Повлияла на исход перенесённая коронавирусная инфекция? Вряд ли. Единственное, ключевой симптом - боль в пояснице - пациент списал на перенесённый ковид. Но это уже не патофизиология. Повлиял ли диабет? Да, конечно. Причём с двух сторон: 1) диабет провоцирует рост гнойных заболеваний и 2) диабет снижает болевую чувствительность, поэтому там, где у обычного человека была бы сильная боль, у нашего пациента немного побаливало.
Мы явно промахнулись с антибиотиками, причём три раза, хотя посевы говорили об обратном. Что это был за возбудитель? Был ли стафилококк только фасадом, а реальный виновник оказался не выявленным? Я не знаю. Гибель этого пациента оказалась для всех нас неожиданной. Он до последнего был спокоен, терпелив и доволен жизнью посреди происходившего с ним кошмара. Он был любимцем сестёр и санитарок. Даже привычным нам было больно смотреть на опустевшую койку. Вроде всё делали правильно. И так чудовищно проиграли.
*******
Ну и чтобы уравновесить предыдущий случай.
Сразу два пациента поправились и переведены в отделение.
Молодая женщина, 40 лет, переведена к нам из другого стационара, после плановой операции на передней брюшной стенке. Шов нагноился, развилась флегмона, вслед за ней сепсис и септический шок. Флегмона растеклась практически на всю брюшную стенку с дефектом кожи после вскрытия ладони в четыре. К нам она поступила уже в расцвете шока, сразу на ИВЛ и на норадреналин. Кстати, к вопросу о том, кто виноват. Скорее всего, никто, так просто бывает. Врачи того стационара молодцы, что сообразили, что сами не справятся. Может, стоило бы перевести её раньше, но, справедливости ради, процесс развивался молниеносно. Повторяю для непонятливых: любая рана может нагноится, в том числе операционная. Увы и ах.
Сепсис, шок, лихорадка до 40С, ИВЛ, огромная рана с раневыми потерями, огромные потери белка, капиллярная утечка (при тяжелом воспалении капилляры становятся проницаемыми для плазмы и та в прямом смысле уходит в ткани, образуя отёки), нарушение свёртывания, печёночная недостаточность. Антибиотики, альбумин, плазма, растворы, питание во все места...
На четвёртые сутки она немного стабилизировалась, давление пришло в норму, восстановилось самостоятельное дыхание. Но всё остальное, включая лихорадку, отёки и поражение печени оставалось. Она даже общалась с нами и с родственниками - по телефону. Есть отказывалась, кормили через зонд и в вену.
А тут, на восьмой день вдруг прояснела. Снизилась температура, поднялся белок, пришла в порядок печень. Несколько дней отмечалась полиурия - мочи до 12 литров в сутки, так организм сбрасывает жидкость, ушедшую в ткани. Кисти рук из распухших стали маленькими и изящными. Взгляд осмысленным. Она осмотрелась, взглянула на рану во время перевязки (перевязывали уже без наркоза, под морфином) и задала резонный вопрос: "Что со мной происходит?"
Она не помнит ничего из происходившего с ней за последние две недели. Помнит день после первой операции. И всё. Очнулась у нас с освежеванным животом. Медседацию (легкий поверхностный сон) она получала четыре дня. Остальное её сознание просто вытеснило. Что очень мудро с его стороны, хотя впереди очень болезненные проблемы принятия произошедшего. Восстановление, затем пересадка кожи в область раны. Но, надеюсь, она всё это успешно преодолеет.
Мужчина, 70+, поступил с жалобами на боль в левом бедре и лихорадку. Неделю назад упал, ударился бедром. С этой стороны у него уже десять лет протез тазобедренного сустава. Через два дня после удара появилась лихорадка.
Ковидом не болел, диабета нет, зато перенёс инфаркт, есть сердечная недостаточность и избыточный вес.
При обследовании - огромная нагноившаяся гематома бедра, больше двух литров. На дне раны виден оголённый протез.
Крови в нём практически не было - гемоглобин около 50, зато был тот самый сепсис, септический шок и сердечная и почечная недостаточность. Плюс на фоне интоксикации - психомоторное возбуждение с попытками убежать и как минимум поломать всё вокруг. Удерживать этого великана (рост под 2 метра, вес больше 130 кг) было той ещё задачей.
Но ничего, восполнили потери, явно попали антибиотиками, хирурги, естественно, всё вскрыли и пациент начал потихоньку поправляться. Оказался очень милым и интеллигентным мужчиной. На десятый день его отправили в отделение со всяческими пожеланиями выздоровления. Удастся ли сохранить протез? Не знаю. Но из самого тяжёлого он, похоже, выскочил.