Пандемия захватила новостную повестку и приковала к себе внимание обывателей и профессионального сообщества практически во всем мире. За развитием глобальной пандемии и своих местных эпидемий люди следят, как когда-то за сводками с фронта. Обывателей волнует в первую очередь распространение инфекции и цифры смертей, связанных с COVID-19.
Но что значит «смерти, связанные с COVID-19»? Люди по-разному отвечают на эти вопросы. Порой это приводит к эмоционально накаленным спорам о том, какие смерти считать последствием коронавирусной инфекции, а какие произошли из-за сопутствующих причин. Все хотят правдивой информации, а не раздувания паники или ложного успокоения. Но когда мы обсуждаем здоровье не только отдельных людей, но и здоровье всего народа и системы здравоохранения, открывается другой уровень проблемы.
Известно, и это относится не только к заболеванию COVID-19, что хронически больной человек априори находится в уязвимом состоянии. Его намного проще выбить из равновесия, чем здорового. И тут для этого отдельного человека уже не столь важно, выбила ли его из равновесия коронавирусная инфекция или, например, гнойный аппендицит, — люди с хроническими заболеваниями хуже справляются с предельными нагрузками, чем здоровые.
Но подобное рассуждение вполне справедливо, если мы говорим о готовности системы здравоохранения к вызовам пандемии коронавируса.
Очевидно, что хронически недообеспеченная ресурсами система здравоохранения, да еще и оптимизированная не под чрезвычайные ситуации, а под «экономическую эффективность» и оказание услуг, справляется с предельными нагрузками хуже.
В предыдущей статье мы с вами уже детально обсудили, как именно реформа системы здравоохранения в России ухудшила ее готовность к адекватному реагированию на крупные эпидемии инфекционных заболеваний.
Теперь же, и это необходимо признать, мы пожинаем плоды постсоветских реформ. Руководство судорожно пытается мобилизовать все «недооптимизированное», чтобы позволить себе «сохранить лицо». Чем-то это напоминает странного извозчика, избивающего плеткой заморенную им же самим голодом лошадь, на которой вдруг понадобилось ехать. О чем идет речь?
Центры для оказания высокотехнологической помощи (или, как модно стало выражаться — услуг) переделываются впопыхах как бы в инфекционные. Именно «как бы»! Поскольку такие центры никогда не были рассчитаны на прием и уж тем более на лечение инфекционных больных. Вот и приходится врачам и медсестрам работать порой без должного оборудования и средств защиты, с огромным риском пополнить печальную статистику заболевших, а то и, не дай бог, конечно, списки погибших.
Между тем медработников перепрофилируют на борьбу с коронавирусом и предлагают им работать в «грязной зоне» на износ (идти на жуткие переработки), прикрывая их «героизмом» недочеты чиновников. Альтернатива — заявление об увольнении. Но страдают-то не только врачи!
Страдает, — как это теперь принято говорить, — «качество и объем помощи», оказываемой больным без коронавируса, если она оказывается вообще. А таких больных, между прочим, большинство. И как можно получить лечение от рака, например, когда твоего онколога тоже определили в инфекционисты?
Так что хотя смерти (а смерть человека, независимо от причины — всегда огромная трагедия), вызванные напрямую коронавирусной инфекцией, сейчас привлекают особое внимание, неправильно сосредоточиваться только на них, игнорируя при этом другие смерти, вызванные пандемией и нашим реагированием на нее.
Начнем с вопроса о том, существуют ли вообще эти другие смерти от пандемии? Этим вопросом применительно к США уже озаботились на факультете общественного здравоохранения Йельского университета. И что достаточно необычно — промежуточные результаты своих исследований специалисты из Йеля публикуют не в профильном научном журнале, а в одной наиболее читаемой миллионами американцев газете The Washington Post.
В качестве методологии команда Йельского университета сначала создала модель ожидаемой смертности, начиная с 1 марта и кончая 11 апреля, исходя из данных по смертности в аналогичные периоды 2018 и 2019 годов. А затем сравнила эту модель с данными по смертности от всех причин, получаемых Национальным центром статистики здравоохранения США (NCHS), входящим в Центры по контролю и профилактики заболеваний (CDC).
Выяснилось, что с 1 марта (а режим чрезвычайной ситуации был объявлен по всей стране 13 марта) до 11 апреля в США умерло примерно на 37 100 людей больше, чем можно было ожидать, опираясь на экстраполяцию данных двух предыдущих лет. За этот же период в США было зарегистрировано 20 389 смертей от осложнений COVID-19.
По полученной американцами статистике выходит, что за рассматриваемый период у них зафиксировано почти на 17 тыс. «лишних» смертей больше, чем погибло от COVID-19. Но может быть, все дело в том, что всех погибших от COVID-19 не посчитали? Более чем вероятно, что у кого-нибудь по результатам вскрытия обнаружат ранее не выявленную коронавирусную инфекцию. Но будет ли достаточно таких запоздало выявленных случаев, чтобы почти удвоить число погибших от COVID-19 за рассматриваемый период?
В США, как и в России, и в других промышленно развитых странах, самая распространенная причина смерти — это сердечно-сосудистые заболевания. Ежегодно, по данным того же NCHS, в США от сердечно-сосудистых заболеваний погибает 648 тыс. человек. Может быть, американские кардиологи помогут что-нибудь прояснить?
В журнале Американской коллегии кардиологов предварительно опубликована в электронном формате статья с данными из девяти крупных медицинских центров по больным, поступающим с инфарктом миокарда. Оказалось, что объем экстренных консультаций для проведения неотложных коронарных ангиограмм по показанию «инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST» упал на 38%. У испанцев похожие результаты — у себя они нашли падение в 40%. Странное дело, не правда ли? Американские исследователи ожидали увидеть рост объема таких консультаций. Ведь и жизнь стала напряженней, и о сердечных осложнениях COVID-19 известно, включая как инфаркт миокарда, так и миокардит.
Авторы статьи предлагают три возможных объяснения полученной картины.
Во-первых, больные даже с потенциально смертельным состоянием могут не обращаться за медицинской помощью из-за создаваемой паники и страха заразиться коронавирусом в больнице. Но существует категория таких людей, и их не так уж и мало, которые не обращаются за помощью исключительно из альтруистических соображений, дабы — дополнительно не «перегружать» врачей.
Во-вторых, возможны случаи неправильно поставленного диагноза.
В-третьих, из-за желания защитить бригады кардиологов-интервенционистов от заражения коронавирусом, больных с инфарктом миокарда стали чаще медикаментозно лечить тромболитиками, вместо того, чтобы отправлять на ангиографию. При том что инвазивное лечение в разы увеличивает шансы на выздоровление и сокращает смертность.
Так, коллеги из Новой Зеландии уже подтвердили, что из соображений инфекционной безопасности они стали реже направлять больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на ангиографию, предпочитая лечить их медикаментозно тромболитиками, при том, что существующие исследования говорят о большей смертности у больных, для которых избирается подобная тактика вместо ранней ангиографии.
В свою очередь, группа американских авторов из штата Род-Айленд отмечает, что частота обращений за помощью в приемное отделение их больницы с очень сильно запущенными патологиями и симптомами значительно выросла после начала коронавирусной пандемии.
Более того, и это касается и США, и России, во многих медицинских центрах приостановлены не только плановые операции, но и экстренные обследования. Так, в центре, где я работаю, для многих категорий пациентов диагностические исследования отложены до начала июня. Исключение делается для больных с подозрением на онкологию или с необходимостью отслеживать результаты лечения онкологии. Но и это исключение выполняется не всегда из-за угрозы коронавирусной инфекции. При том, что в условиях наличия у пациента онкологии задержка при постановке диагноза и начале лечения может иметь тяжелые последствия.
Отмечу также, что пандемия серьезно повлияла на работу службы скорой медицинской помощи (СМП). И речь здесь идет не только о чрезвычайной загруженности врачей скоропомощных бригад. Так, врачи службы СМП штата Нью-Йорк не без содрогания говорят о приказе, благо отмененном 22 апреля, «не реанимировать и не доставлять в приемное отделение больных после остановки сердца».
Очевидно, что списать всю избыточную смертность на невыявленные случаи коронавирусной инфекции никак не удается. Но какие факторы влияют на избыточную смертность не от основного инфекционного заболевания в период пандемии? Для ответа на этот вопрос воспользуемся так называемой биопсихосоциальной моделью, получившей широкое признание, в том числе и у ВОЗ.
Эта модель нам напоминает, что кроме собственно процесса болезни в организме у больного на его здоровье влияет психологическая составляющая, а также все то, что принято называть «обществом». Понятие «общества» при этом отнюдь не исчерпывается одной лишь системой здравоохранения, хотя она и играет критически важную роль. Все эти составляющие также влияют друг на друга. Давайте хотя бы пунктирно обозначим значение этих элементов в условиях пандемии.
Итак, исходим мы из того, что рассматриваемый нами умерший человек никогда не заражался новым коронавирусом. А значит, у него остается неизменной совокупность ранее существовавших хронических заболеваний. А что поменялось?
Прежде всего, поменялся информационный фон. Психика больного с хроническими заболеваниями оказалась атакованной информационными вбросами. СМИ в погоне за заказной сенсационностью создают атмосферу напряжения, а иногда и просто паники. Определенные категории людей (а больных с хроническими заболеваниями в особенности) это может вывести из психологического равновесия и направить в русло саморазрушительного поведения, когда обостряется вся имеющаяся патология.
И если бы речь шла только о панике, раздуваемой в СМИ! Верующим, например, этот год запомнится фактическим отлучением от таинства Пасхи. Вряд ли предложение освятить яйца и кулич самостоятельно на кухне может заменить верующему, который хорошо понимает, что такое Соборность и таинство литургии, торжественную Пасхальную литургию в храме.
Что уж говорить об отмене парада в честь 75-летия Победы советского народа в Великой Отечественной войне, за три дня до предполагаемого начала снятия противоэпидемических мер. 7 ноября 1941 мы не побоялись фашистских орд под Москвой и провели парад в честь годовщины Великого Октября.
Далее. На психику и здоровье, несомненно, влияет экономическая ситуация. В условиях схлопывания экономики из-за длительного режима самоизоляции неизбежно растет безработица. В условиях США, где большинство взрослого населения обеспечивается медицинским страхованием через работодателя, это приводит как минимум к временной потере страховки, а значит, и доступа к помощи.
В России, где фонд ОМС формируется за счет отчислений из фондов заработной платы, растущая безработица приводит к росту дефицита фонда и необходимости его восполнять за счет бюджета. Но только ли из бюджета? У многих не без оснований закрадываются подозрения, что после завершения пандемии всем гражданам России по факту придется софинансировать свое лечение. Многие пенсионеры уже сейчас уверены, что все эти «изоляционные» мероприятия, которые проводят власти, нацелены на одно — снятие государством с себя последних социальных обязательств перед населением.
Наконец, введенный властями Москвы режим так называемой «самоизоляции» с электронными пропусками, кроме того что он представляет сомнительную пользу, в условиях малогабаритных квартир в многоэтажках, с точки зрения противоэпидемических мероприятий, влияет отрицательно как на психику, так и на физическую активность человека. И, соответственно, способствует развитию хронических заболеваний. Этот момент ранее уже подметил заведующий кафедрой микробиологии, вирусологии и иммунологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова Виталий Зверев на совещании у вице-премьера РФ Татьяны Голиковой. Профессор Зверев также обратил внимание на угрозу срыва плановой вакцинации детей.
Справедливости ради отметим, что режим самоизоляции имеет определенное значение в снижении некоторых причин некоронавирусной смертности. Например, люди стали значительно реже пользоваться автотранспортом, а значит и реже попадать в серьезные ДТП. Некоторые апологеты «самоизоляции» отмечают снижение травматичности на рабочих местах, так как многие люди работу сейчас не посещают. Говорится и о том, что повышенное внимание к собственной инфекционной безопасности снижает заболеваемость не только COVID-19, но и многими другими инфекционными заболеваниями. И это, безусловно, нельзя отрицать.
Как нельзя отрицать и тот факт, что пандемия нового коронавируса приводит к повышенной смертности не только по причинам, связанным собственно с коронавирусной инфекцией, но и из-за кардинальных изменений в жизни всего общества.
«Сидите дома, не жалуйтесь, не заставляйте врачей работать еще и с вами, им вон как тяжело, им вообще не до вас», — не эта ли установка дала прирост смертей не зараженных COVID-19 людей?
Если верить цифрам того же Йельского университета, то для США эти цифры «избыточной смертности» вполне себе сопоставимы с количеством смертей собственно от COVID-19. Оснований полагать, что ситуация в России кардинальным образом отличается от других стран, у нас, к сожалению, нет.
Что можно сделать, чтобы в условиях разворачивающейся эпидемии купировать связанную с ней побочную «некоронавирусную смертность», и как сделать так, чтобы подобное больше не повторилось? Обратимся снова к рассмотренной нами биопсихосоциальной модели.
Можно ли повлиять на информационно-психологический фон? Безусловно! Предоставляя людям правдивую информацию о ситуации вокруг эпидемии, СМИ должны сознательно обращать внимание на то, чтобы ни в коем случае не сеять панику. Человек должен знать, что он окружен не враждебной и смертельно опасной средой, а такими же людьми, как он сам, готовыми помочь. И что это особенно касается медицинских работников, к которым не надо бояться обращаться за помощью, если заболел, неважно чем.
Мы можем попробовать еще хоть как-то сгладить горечь отмены парада 9 мая, проведя парад на юбилей того самого Парада Победы 24 июня 1945 года.
Системе здравоохранения, конечно же, необходимо заботиться о собственной инфекционной безопасности, но при этом нельзя допускать ухудшения оказываемой помощи. Для этого необходим творческий подход. Это и ротация бригад вахтовым методом, чтобы всегда имелся здоровый резерв, способный собой подменить временно выбывших по болезни коллег. Это и тщательный подход к организации потоков поступающих больных, чтобы минимизировать вероятность заражения неинфекционных больных. Это, в конце концов, применение телемедицины там, где это разумно и безопасно.
Сроки действия режима самоизоляции можно значительно сократить, если развернуть по стране сеть обсерваторов, в которые можно полноценно изолировать больных без тяжелых симптомов и организовать для них врачебное наблюдение, а не отправлять их на домашнюю «самоизоляцию», при которой они могут продолжить заражать свою семью и своих соседей по подъезду. При этом режим электронных пропусков, бесполезный с санитарно-эпидемиологической точки зрения и откровенно вредный с точки зрения массовой психологии, необходимо ликвидировать.
Теперь о действующей в России системе обязательного медицинского страхования (ОМС). Мы разделяем мнение спикера Совета Федерации Валентины Матвиенко по поводу системы ОМС и прослойке частных страховых медицинских организаций (СМО) как «механизме по перекачиванию денег граждан». К этому можно добавить, что фонд ОМС, формируемый за счет отчислений из фондов заработной платы, более чувствителен к колебаниям уровня безработицы, чем государственный бюджет. В том, что следствием режима «самоизоляции» окажется массовая безработица, — сомневаться, увы, не приходится. Уже сейчас многим сотрудникам закрывшихся из-за пандемии фирм и организаций предлагают писать заявления об увольнении, встать на биржу труда, чтобы хоть какие-то деньги получать. И что тогда будет с системой ОМС?
Следовательно, в условиях экономической нестабильности, вызванной в том числе и последствиями пандемии коронавируса, наиболее рационально полностью вернуть систему здравоохранения на бюджетное финансирование, чтобы улучшить ее устойчивость.
Чтобы будущим инфекционным эпидемиям невозможно было бы выбить нашу систему здравоохранения из состояния равновесия, нам необходимо вернуть ей запас прочности через наращивание, а не сокращение коечного фонда, в том числе и реанимационного. Особую роль в обеспечении этой прочности играет ранее сокращенная сеть инфекционных больниц, которую теперь необходимо будет воссоздавать.
