Работа в государственной поликлинике сопряжена с общением с разными слоями населения. На прием может прийти 18-ти летняя девушка с мамой, 40-летний мужик с большого бодуна, 80-летний дед с деменцией. И со всеми надо установить контакт. Конечно, общение с каждым из этих людей будет совершенно разным. Также с опытом приходит уменение определять уже на пороге - кто пришел? Зачем пришел? Это как обучение нейросети, только эта нейросеть у тебя в голове. Случай в кабинете ультразвуковой диагностики. Заходит мужчина возраста около 50 лет, слегка помятый жизнью. Протягивает направление от инфекциониста на УЗИ брюшной полости. Сразу в голову приходит мысль -гепатит В или С. Хотя стоп, инфекционист может с описторхозом отправить. УЗИ картина складывается интересная, печень выглядит плохо. Начинаю задавать наводящие вопросы о жизни, болеет ли гепатитом? - Нее, доктор, не было такого. Ещё раз оглядываю человека. Видок предполагает тягу к алкоголю. - Как дела с алкоголем? - Да не, доктор, я не пью. Обычно после этого следует фраза - уже лет пять, десять, и т.д. Т.е в завязке. - Печень выглядит не очень. Хронический гепатит и с признаками начального цирроза. Пациент вздыхает: - Как же так? Почему ? Из-за чего? Я советую ему нормально обследоваться. Вытирается, одевается. Стоит и думает секунд 30, спрашивает: - А то, что я выпил с утра 200 грамм могло повлиять на исследование?
Вчера была у врача и теперь я официально уже не лишайная кошка. Первый раз переболела ветрянкой в 19 лет (в садик не ходила, поэтому в детстве не переболела). Теперь в 31 год получила опоясывающий лишай после серьезной простуды + я на иммунодепрессантах, так что у вируса не было препятствий. Мне повезло, перенесла относительно легко, только чесалась сильно. Ребенку своему давно сделала прививку, поэтому сейчас она от меня не заразилась. Почему прививку сделала? Потому, что чесаться и температурить это очень неприятно, а как объяснить ребенку, что чесать нельзя? Потому, что моему родственнику с пересаженной почкой не удалось пережить ветрянку из-за тех же иммунодепрессантов, что и я принимаю. А если бы вакцинация была обязательной или люди более ответственно относились не только к своему здоровью, но и к окружающим, сколько бы человеческих жизней можно было спасти?
Сегодня я вам расскажу, как работает стимуляция во время ЭКО или во время заморозки ооцитов с точки зрения репродуктолога.
С точки зрения пациента все ясно - колем укольчики и ходим на УЗИ.
А вот с нашей точки зрения все интереснее
Для того, чтобы понимать смысл дальнейшего повествования пару слов о менструальном цикле.
Это классическая схема менструального цикла с точки зрения яичника. Как вы видите - один фолликул растет, в нем яйцеклетка. Происходит овуляция и яйцеклетка выходит к маточной трубе. А фолликул превращается в желтое тело, которое вырабатывает прогестерон. Если произошла беременность, то прогестерон её поддерживает. Если нет - прогестерон падает и наступают месячные.
Но в картинке неточность. На самом деле яичник выглядит так:
Эти черные кружки - фолликулы. И за один менструальный цикл тратится не один фолликул. А десятки и сотни. Один фолликул, самый чувствительный - становится доминантным, остальные уменьшаются и исчезают. Образование новых фолликулов и исчезновение не доминантных - постоянный процесс. Не останавливающийся даже во время беременности.
Вроде несложно.
Теперь чуть усложним
Все процессы регулируются гормонально. Для роста и созревания фолликула важны 2 - Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и лютеинизирующий гормон (он же ЛГ). Они вырабатываются гипофизом в мозге. ФСГ воздействует на самый чувствительный фолликул и тот начинает расти - это начало цикла. Далее, в середину цикла, на выросший фолликул действует ЛГ и он овулирует, превращаясь в желтое тело.
Теперь перейдем к сути
Если упростить, у стимуляции в протоколах всего 3 задачи:
1) Вызвать рост множества фолликулов 2) В нужное время ввести финальный укол, он же триггер, чтобы вызвать управляемую овуляцию (оно же дозревание яйцеклеток) и пунктировать выросшие фолликулы 3) Заблокировать пик лютеинизирующего гормона, чтобы растущие фолликулы не овулировали раньше времени.
В первом пункте не сложно.
ФСГ воздействует на самый чувствительный фолликул и он растет. Что мы делаем? Правильно Даем больше ФСГ! Те самые укольчики - это как раз препараты ФСГ. Доза выше - фолликулы с меньшей чувствительностью реагируют - рост множества фолликулов. Доза рассчитывается индивидуально исходя из целей и задач. Идеальное попадание 12-14 фолликулов. Если замораживаем яйцеклетки - 18-20. В конце концов все определяется уровнем АМГ и овариальным резервом. Если фолликул 1 - то хоть ведро ФСГ влей, больше 1 не вырастет.
Стимулированный яичник
Перейдем сразу к третьему
Для того, чтобы овуляция не случилась раньше времени - нужно заблокировать выброс ЛГ. От схемы блока ЛГ и зависит протокол - короткий, длинный, с антагонистами, с гестагенами
1) Самый простой - с антагонистами. Логика простая - антагонисты тупо блокируют рецепторы и гипофиз не знает, что фолликул вырос. Рецепторы то не реагируют. Протокол длится дней 10. Все время вводят ФСГ и дня с 6 - антагонисты. В конце триггер и пункция.
2) С агонистами - длинный и короткий. Тут интересная логика. Агонисты наоборот - щекотят рецепторы, гипофиз выбрасывает ФСГ и ЛГ. А они не бесконечные и кончаются. Как пример - попробуйте постоять на планке полчаса, силы кончатся и вы упадете, пока не отдохнете - снова встать не получится. Так же и с гипофизом. Длинный протокол начинается за неделю до менструации, короткий стартует на 2-3 день цикла.
3) С гестагенами - прогестерон тоже блокирует гипофиз, чтобы фолликулы не росли после овуляции. Соответственно мы можем дать прогестерон и спокойненько стимулировать. На этом же построена стимуляция во 2 фазу - фолликулы есть всегда, а гипофиз блокирован.
Ну и про триггер
Существует всего 2 вида финальных уколов
1) ХГЧ - молекулярно похож на ЛГ и связывается с теми же рецепторами у фолликула, вызывая овуляцию. 2) Агонисты - они щекотят рецепторы гипофиза, те выплескивают ЛГ и тот вызывает овуляцию (опция недоступна в протоколе с агонистами, нечего выплескивать).
Овулирует фолликул через 39-40 часов
Пункция происходит через 35-37 часов, подавляющее большинство яйцеклеток к этому моменту уже созрели и готовы к оплодотворению.
Искусство стимуляции - комбинировать эти 3 компонента в интересах пациентки для лучшего эффекта
Конечно есть много разных фишечек, которые не уместить в 1 пост - стимуляция непрямыми индукторами, двойные и дуо-триггеры, двойная стимуляция, рандом старт и так далее. Но о них как-нибудь в другой раз.
Если есть какие-то вопросы, то смело задавайте в комментариях.
Обязательно подписываемся и ставим лайк!
Не надо обижаться, если я вас отсылаю к какой-то главе, так как вопросов становится много, а разжевывать каждому одно и тоже по несколько раз тяжело.
Если что-то персональное, то пишите в ЛС в телеграм https://t.me/vadbel1310, отвечу всем. Консультация БЕСПЛАТНАЯ, мне не жалко.
И ещё! Если что-то срочное, то звоните +79057685253(телеги на номере нет) в 8 до 22 по Москве. Если не отвечаю, то значит работаю, пишите в телегу.
Если вдруг кому удобнее читать всё это в телеграме, то у меня есть паблик https://t.me/vadbel1310public Там дублируются все посты. Там удобнее навигация по главам.
Так как, вас становится нереально много, то СРАЗУ ПО ДЕЛУ! Не надо всяких прелюдий, а можно вопрос, удобно ли вам? и т.д. Пишем по пунктам.
Здравствуйте,
меня зовут ....,
я с Пикабу… или откуда-то ещё.
Из такого-то города\региона ( это важно чтобы смог сразу найти того, к кому можно будет вас направить, если что).
Задаем вопрос.
Если вопрос связан с заболеванием, то заполняем форму
Жалобы: что болит, когда выпало, когда появилось… и т.д.
История болезни: когда началось, где и когда пробовали лечить, когда удалили зуб и т.д. Соблюдаем хронологию. Стараемся рассказывать покороче.
Какие сопутствующие патологии: обмен веществ, инфекционные заболевания, какие препараты принимаем
Если возможно, то присылаем фотографию на телефон.
Кидаем снимки, если есть.
Если есть КТ, то кидаем на почту vadbel1310kt@yandex.ru В теме письма указываем ваш никнейм телеграме, чтобы я мог понять кто это прислал, посмотреть и ответить.
Что бы вы хотели получить от консультации? Совет? Направление? Лечение?
Пишите, пожалуйста, текстом, так как мне проще читать. Отвечать буду голосовыми, так как строчить ответ десяткам людей в день достаточно тяжело. Без обид, я стараюсь помочь всем.
Если хотите приехать на консультацию, то пишите в Телеграм. Если что работаю только в одном месте. Территориально станция метро Филевский парк! На то, что написано в поисковиках не смотрим!
Если не отвечаю, то могу быть загружен, позже напишу. Если вдруг забыл про вас, не стесняемся, через день-другой напоминаем. Живу в очень интенсивном ритме.
Всем привет. В свой медицинской практике я часто замечаю, что большинство людей не знают как и когда им необходимо проводить профилактические осмотры. Если в детском возрасте все еще хорошо, там ведется строгий контроль со стороны медицинских работников и их родителей, имеются календари прививок и регулярные осмотры в детском саду и школе, то во взрослом возрасте вся ответственность за здоровье ложится на самих взрослых граждан. Но толи из-за недостаточного информирования, толи нежелания самих людей следить за состоянием своего здоровья, получается такая ситуация, что люди лучше знают когда проходить очередное ТО автомобиля, нежели о том что настал момент провести собственное обследование(даже если вы при этом чувствуете себя отлично). Для того, чтобы помочь тем, кто действительно хочет следить за своим здоровьем, но не знает что именно и когда нужно делать, я сделал небольшой чек-лист, который вы можете либо сохранить у себя на телефоне или же распечатать.
10 золотых правил которые помогут сохранить здоровье надолго
Собственно чек-лист. Данная страницу необходимо дублировать каждые 2 года
Календарь прививок для взрослых. Мы привыкли к прививкам в детском возрасте, но взрослым тоже необходимо их делать. Кому? Когда? и Как? в табличке выше
Данный чек лист включает в себя все минимально необходимые обследования согласно современным клиническим рекомендациям РФ и рекомендациям ВОЗ собранных в одном месте, они направленны на раннее выявление самых распространенных и опасных заболеваний таких как: сердечно-сосудистые и онкологические заболевания.
Не пренебрегайте контролем состояния своего здоровья, даже если в данный момент вы чувствуете себя абсолютно здоровым. Ведь главное коварство перечисленных заболеваний в том, что они практически никак себя не проявляют до самого печального момента.
Надеюсь собранная информация поможет вам в контроле своего здоровья. К сожалению, на этом сайте нельзя прикрепить чек-лист в исходном размере для печати, поэтому кто хочет скачать его цельным файлом, может сделать в моем телеграмм: https://t.me/ProMEDoN
Или же просто сохранить себе фото выше. Благодарю за внимания!
Их есть у нас! Красивая карта, целых три уровня и много жителей, которых надо осчастливить быстрым интернетом. Для этого придется немножко подумать, но оно того стоит: ведь тем, кто дойдет до конца, выдадим красивую награду в профиль!
Вам надоел геморрой? Ну поговорим о чем-нибудь другом и не менее актуальном для среднего пикабушника.
Эпителиальный копчиковый ход - занятная штука.
Исходя из названия, уже понятно, что он должен быть на копчике и идти где-то в эпителии (коже). Поэтому российские хирурги как-то реже используют официальное название "пилонидальная киста". Киста еще ладно, а где эту пилониду искать?
Эх, дружище, у тебя явно есть проблемы с тылом...
ЭКХ - это узкий канал, выстланный эпителием, содержащий волосяные луковицы, сальные железы и открывающийся на коже промежности одним или несколькими точечными (первичными) отверстиями
Есть несколько теорий, почему так. Кто-то считает, что это врожденное заболевание, которое обостряется только в подростковом периоде. Доказательства слабые. В основном пользуется популярностью теория вросшего волоса (доказательством служит наличие пучка волос в кисте).
Болеют в основном молодые люди, преимущественно мужчины. Если ты волосат, то ты в группе риска!
Где искать? Самому неудобно проверять, попросите друга/подругу.
Сначала есть первичные отверстия, которые образуются в местах врастания волос внутрь. Располагаются строго по межъягодичной складке и ведут себя в целом спокойно.
А потом в ход попадают бактерии, закрывают за собой дверку и устраивают шумную вечеринку в стиле Ивлеевой. Получается нагноение, абсцесс, который прорывается куда-нибудь, делая вторичные отверстия.
Схема расположения вероятного противника
Что же делать?
Исключительно оперировать. Мазями и таблетками либо не вылечить, либо сделать всё намного хуже (заткнув ходы ещё быстрее). А вот как именно - вопрос индивидуальный.
Если это нагноение ЭКХ, то только вскрытие абсцесса. Из хороших новостей - можно амбулаторно, и вам станет легче.
А вот если это хронический процесс, то всё зависит от конфигурации ЭКХ.
Самый простой способ - иссечение и марсупиализация раны. То есть делаем хроническую открытую рану, которая будет заживать долго-долго. Из плюсов - вероятность нагноения минимальная. Из минусов - подобную операцию следует давно отложить на полку с ужасами карательной проктологии. Применяется только как операция отчаяния, примерно после десятого иссечения ЭКХ.
Пожалею ваши нервы. Это самая добрая схема, которую я нашел.
Малоинвазивное вмешательства пригодны либо когда надо "сделать хоть что-то, очень надо", либо "ЭКХ размером с копейку, нужен хайтек и красиво".
Как пример такой малоинвазивщины - дермопанч (пит-пикинг) и лазер.
Дермопанч - устройство для биопсии кожи.
Вот как это коллеги красиво иллюстрировали к статейке. Тык-тык и заживает, потому что новая рана чистая и свежая.
Лазер - им разрушаем ЭКХ изнутри и обжигаем его, не вынимая вырезая. Или разрушив крышечку над ним (деруфизация).
Вот примерно так - лазер завел, вжик-вжик, и копчик болеть не будет
Плюсы малоинвазивности - быстро, легко. Минусы - работает хорошо только на небольших и ранних ЭКХ.
А если у вас серьезный суровый ЭКХ, потому что вы Суровый Сибирский Мужик (tm) и обращаетесь в больницу исключительно при травматической ампутации конечности, то тут только пластические этапы, только хардкор. Пластик придумано большое количество, и делать их надо исключительно индивидуально. Ваш автор и сам является одним из авторов патента на отдельно взятую методику (кстати, весьма удачную в определенных ситуациях).
Навскидку: Лимберг, Каридакис, Z, Т, Баском 1-2, мобилизированные лоскуты...
Пластика по Баском. Классика.
"Ты волшебник, Гарри!"
Сразу хочу сказать - Боже вас упаси выбирать клинику, в которой всем делают одну и ту же пластику! Каждый ЭКХ индивидуален, и подход должен быть сугубо персонализированным.
Все пластики хороши и нужны, поэтому сравнительных характеристик приводить не буду. Решать это только каждому лично с его личным проктологом.
У меня есть ЭКХ, и он не болит!
Смелое утверждение. Рано или поздно там будет воспаление, нагноение, температура... Лучше убрать ЭКХ, пока он мелкий.
Самое главное - почему так много рецидивов?
Рецидивов много. Я бы сказал, прямо дофига. И вина тут не на враче зачастую. Если в случае раны на животе утверждение "шов разошелся = хирург плохо зашил" работает на 90%, то с копчиковой кистой всё занятнее.
Во-первых, швы заживают там дольше. Намного дольше. 3-4 недели.
Во-вторых, в сидячем положении швы едут в стороны. Надо учитывать. Иногда пациенту запрещается садиться в течение 3-4 недель.
В-третьих, волосы. ВОЛОСЫ. Да, эти долбанные волосы. Они растут!!! И снова врастают в рану, и вновь продолжается бой... Надо брить. Начисто. Лучше фотоэпиляция. Попа должна быть свободна от волос на несколько сантиметров вокруг, чтобы ни единый волосок или его обрывок не попал в рану.
В-четвертых, гигиена. Надо мыться. Надо. Мойте руки, перед и зад. Рана грязная = инфицированная. Пластика разваливается на раз.
Каждый раз, когда сделал хорошую пластику и пациент не моет попу...
Выхода тут два.
"Спасение утопающих - дело рук самих утопающих" (для ОМС и тех, кому "повезло" с хирургом). Моем попу каждый день пару раз точно, просим друга побрить попу скальпелем раз в 3-5 дней, до блеска, не сидим на попе, перевязываемся сами, надеемся на лучшее. По ОМС вам хирург вряд ли будет попу мыть и брить почти каждый день, не для того он, светило хирургической мысли, учился много лет.
"Вся надежда только на вас" (для платных, ДМС, очень ответственный святой хирург или очередной аспирант защищается по очередной пластике). Ходим раз в 2-4 дня к врачу на осмотр, перевязку, мытье попы (дополнительно дома моем!), бритьё скальпелем. Хороший вариант, тут мотивация у хирурга есть (внутренняя или внешняя). В идеале это будет делать тот же хирург, который и оперировал. Минус серьезный - дорого так ходить (или нужен полис ДМС) или искать надо такого "увлеченного".
Как обычно, предлагаю два стула... :-)
Вывод: лечение ЭКХ - процесс длительный, лечить его надо сразу нормально, а перелечивать будет намного дороже (Вселенная всё равно возьмет не деньгами за операцию, так лекарствами и потерями на больничные). Чтобы его вылечить, нужен проктолог, к которому придется ходить как на работу, пока всё не заживет.
Я работаю врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом. Если есть вопросы по моей части, все контакты в профиле. А если глаза б ваши это не видели, есть кнопочка "Игнор".
