ЧАСТЬ ПЕРВАЯ
Что это? Где это? С чем это?
На моей памяти, в бытность, когда я учился в военном училище, был такой предмет «Военно-медицинская подготовка» и в его курс входила тема: «Оказание первой медицинской помощи раненому (пострадавшему)». К слову её вопросы отрабатывали, тренируясь практически до автоматизма в начале каждого занятия, после введения нас в обстановку (на полевых выходах тоже)! По сути это и была – тактическая медицина! При этом, все свои действия произносили в слух. Ни о каком тогда конкретном наименовании речи не было. Естественно изучали и знали, порядок оказания медицинской помощи, этапы эвакуации раненых и т.д. И все это было в начале нулевых годов.
А дело было так! В октябре 1993 года в г. Могадишо (Сомали) американские военные в составе – 75 полка «Рейнджер», 1-го оперативного отряда СН – Дельта и 160-го авиационного полка спецопераций, проводили операцию прямого действия (Direct action) направленную на захват или уничтожение генерала М. Айдидо. Как всем известно она закончилась полным фиаско. Американцы понесли потери 18 человек убитыми и порядка 80 раненными. В последующем после проведения вскрытий, необходимых анализов и опросов военнослужащих, принимавших участие стало известно – ЧТО БОЛЬШЕ ПОЛОВИНЫ БЕЗВОЗВРАТНЫХ ПОТЕРЬ БЫЛИ ИЗ-ЗА НЕ ПРАВИЛЬНОГО ОКАЗАНИЯ ПЕРВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ОТСУТСТВИЯ СОГЛАСОВАННОЙ И ПОЭТАПНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ. В дальнейшем пошли различные тесты, рабочие совещания и консилиумы. На все про все ушло примерно три года как была разработана, проверена и внедрена программа подготовки и определение в американской армии - Tactical Combat Casualty Care.
И барабанная дробь… Тадам-тарам!
Концепция тактической боевой помощи пострадавшим (далее тактическая медицина) была разработана в 1996 году силами специальных операций. Руководящие принципы тактической помощи пострадавшим основаны на фактических данных и доказаны в ходе боевых действий в целях сокращения числа смертельных случаев в момент получения травмы/ранения . Министерство обороны США и союзники НАТО требуют обязательной подготовки военнослужащих в области тактической медицины для развертывания войск/сил, поскольку она сочетает в себе эффективную тактику и медицину.
НАПРАВЛЕНИЯ ОБУЧЕНИЯ:
1. Тактическая медицинская помощь для медицинского персонала который прошёл специализированное медицинское обучение.
2. Тактическая медицина для личного состава боевых подразделений - это обучение всех бойцов не медицинского персонала. Оно проводится в три этапа: оказание первой помощи при огневом контакте , тактической полевой помощи/уходу и тактической эвакуации .
Тактический подход учит лиц, оказывать первую помощь и обращаться с пострадавшими в правильном порядке, рассматривая в первую очередь наиболее критические ситуации. Это делается с использованием аббревиатур MARCH (массивное кровотечение, дыхательные пути, респираторные процессы, кровообращение, черепно-мозговая травма/гипотермия) и PAWS (боль, антибиотики, раны, наложение шин).
АКРОНИМ MARCH (massive hemorrhage, airway, respirations, circulation, head injury/hypothermia)
MARCH (обильное кровотечение, дыхательные пути, респираторный процесс (дыхание), кровообращение, травма головы/гипотермия) - это аббревиатура, используемая людьми, прошедшими обучение тактической медицине, чтобы помочь запомнить правильный порядок оказания медицинской помощи.
Обильное кровотечение. Первая потенциально опасная причина смерти в момент получения травмы - это кровотечение из сжимаемой раны или любое возможное кровотечение из конечностей, угрожающее жизни. Более 90 процентов из 4596 погибших в ходе боевых действий после террористического акта 11 сентября 2001 года скончались от полученных ранений, связанных с кровотечением. Поспешное применение утвержденного Комитетом по тактической боевой помощи раненым жгута является рекомендуемым методом лечения всех опасных для жизни кровотечений из конечностей во время оказания медицинской помощи под огнем. Изначально он размещается поверх одежды, высокой и плотной. Сознательное применение жгута рассматривается, как правило, в укрытии и при тактическом уходе на поле боя для обеспечения надлежащего контроля кровотечения. Жгут размещается поверх одежды на 2-3 дюйма выше раны. Время наложения жгута указывается на нем. Боевая марля - это гемостатическая повязка которая накладывается на рану в соответствии с тяжестью травмы.
Дыхательные пути. Второй причиной смерти в момент получения травмы является непроходимость (закрытая) дыхательной системы. Травмы дыхательных путей обычно возникают в результате челюстно-лицевой травмы или ингаляционных ожогов. Сознательный и говорящий пострадавший имеет открытую дыхательную систему. Пострадавший без сознания, который дышит, может получить дополнительную помощь от носоглоточных дыхательных путей. Пострадавшему без сознания, который не дышит, может потребоваться определенная дыхательная трубка, например, хирургическая крикотиреоидоскопия. В условиях боевых действий интубация эндотрахеи очень сложна, а то и вовсе невозможна.
Дыхание. Третьей потенциальной причиной смерти на поле боя является развитие напряженного пневмоторакса . Воздух, попавший в грудную полость, начинает вытеснять функциональную ткань легких и оказывает давление на сердце, что приводит к его остановке. Закройте открытые раны грудной клетки с помощью вентилируемого пакета, декомпрессируйте предполагаемый пневмоторакс и поддерживайте вентиляцию и насыщение кислородом легких по мере необходимости. Проведите лечение пневмоторакса с помощью игольчатой декомпрессии грудной клетки (NCD), используя иглу 14-го размера длиной 3,25 дюйма с катетером.
Циркуляция. Контроль за кровотечением имеет приоритет над притоком жидкостей. Только лицам, находящимся в состоянии шока, или тем, кто нуждается во внутривенных препаратах, необходимо установить доступ к внутривенному вливанию. Используйте катетер 18-го размера и физраствор в полевых условиях. Дайте транексамовую кислоту как можно скорее для пострадавших при геморрагическом шоке или для тех, кто рискует им подвергнуться. Как только будет установлен физрастворный замок, закрепите его прозрачной повязочной лентой (лейкопластырем). Вводите жидкости второй иглой через катетер. Когда инфузия будет закончена, выньте иглу, оставив фиксатор физраствора на месте. Прибор для внутрикостной инъекции является альтернативным способом введения жидкости, когда требуется введение жидкости, а доступ к внутривенному вливанию не может быть получен. Клинические признаки шока на поле боя: 1. потеря сознания или изменение психического состояния, не вызванное сопутствующей травмой головного мозга или действием наркотических веществ и/или 2. аномальный радиальный пульс.
Травма головы/гипотермия. Гипотония (систолическое артериальное давление до 90) и гипоксия (периферическое капиллярное насыщение кислородом до 90) усугубляют вторичную травму головного мозга. Медицинский персонал выявляет легкую травму головного мозга с помощью оценки остроты военной контузии . Не медицинский персонал использует шкалу тревоги, вербальной, болезненный, не реагирующей . Гипотермия является причиной дальнейших травм и определяется как температура всего тела ниже 95 F (35 C). Гипотермия, ацидоз и коагулопатия представляют собой смертельную триаду у пациентов, получивших травму. Гипотермия может возникнуть вторично по отношению к кровопотере, независимо от температуры окружающей среды. Комплект для профилактики и лечения гипотермии рекомендуется для всех пострадавших.
АКРОНИМ PAWS (pain, antibiotics, wounds, splinting)
PAWS (боль, антибиотики, раны, шинирование) - это аббревиатура, используемая людьми, прошедшими обучение по тактической медицине, чтобы помочь вспомнить о дополнительных проблемах, связанных с оказанием помощи при травмах. Как отмечается в публикации «Спасение жизней на поле боя», часть I, 30 января 2013 г., и «Спасение жизней на поле боя», часть II, 30 мая 2014 г., опрос военнослужащих, развернутых на местах, показал, что обезболивание, применение антибиотиков, наложение шин и повторная диагностика, а также лечение вторичных ран часто не осуществлялись. Акроним PAWS позволяет личному составу вспоминать об этих действиях.
Боль. Устранение боли помогает уменьшить стресс для разума и тела. Устраняя боль с момента получения травмы и далее, пострадавшие уменьшили число случаев посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) в 4-й категории (реабилитация) и далее. Устранение боли уменьшает подвижность пациента, улучшает соблюдение правил и содействие лечебному процессу, а также позволяет лучше транспортировать пострадавших и достигать лучших результатов.
Антибиотики. Рекомендуемые парентеральные антибиотики для лечения травм - эртапенем 1 грамм (гм) или цефотетан 2 гм. Эти антибиотики используются для лечения мультирезистентных бактерий. Эртапенем был разработан, чтобы быть эффективным против грамотрицательных и грамположительных бактерий. Цефотетан является цефалоспорином второго поколения и имеет широкий спектр действия, он был использован для лечения бактериальных инфекций костей, кожи, мочевыводящих путей и нижних дыхательных путей. Моксифлоксацин - это антибиотик широкого спектра действия хинолона, который можно вводить перорально. Если пострадавший может переносить пероральную жидкость, вместо эртапенема или цефотетана можно дать моксифлоксацин 400 миллиграмм (мг). Все боевые ранения без исключения рассматриваются как зараженные. Все раненые с проникающими ранениями должны получать антибиотики.
Раны. Оценка и лечение пострадавших с дополнительными ранами улучшает показатели уровня заболеваемости и смертности. Незначительные рваные раны на коже головы могут быть причиной чрезмерного кровоизлияния. Специалисты по реагированию в первую очередь должны обращать внимание на ожоги, открытые переломы, травмы лица, ампутационные перевязки и обеспечение безопасности жгутов. Переоценка ран и вмешательство до транспортировки имеет решающее значение. При подготовке пациентов к транспортировке необходимо в первую очередь эвакуировать пострадавших с проникающей травмой грудной клетки или брюшной полости в связи с большой вероятностью внутреннего кровотечения. Пострадавшим следует как можно скорее дать транексамовую кислоту, которые находятся в состоянии или под угрозой геморрагического шока.
Шинирование (иммобилизация конечностей). Медицинский персонал должен принимать во внимание повреждения таза и глаз. Энергия, необходимая для травматической ампутации нижних конечностей (от самодельного взрывного устройства [СВУ], мин и т.д.), движется вверх по телу, потенциально вызывая дальнейшее разрушение костей и полых органов или внутреннее кровотечение. Для контроля функционального кровотечения и стабилизации таза специалисты по оказанию помощи должны использовать зажим боевой готовности , Функциональный инструмент для оказания экстренной помощи или SAM функциональный турникет. Наложение шин на переломы может привести к значительному облегчению боли и минимизации кровотечения.
В случае подозрения на проникающую травму глаз, специалисты должны: 1. провести быстрый полевой тест остроты зрения; 2. приклеить жесткий щиток к глазу для предотвращения дальнейшей травмы глаза и 3. как можно скорее дать моксифлоксацин 400 мг перорально для предотвращения инфекции внутри глаза. Никогда не накладывайте на глаза повязку под давлением при подозрении на проникающее ранение.