Байки со скорой. "Ребёнка обкололи гормонами и теперь у него астма"
Повод к вызову "Ребёнок 8 месяцев, задыхается". Классическое время 2 часа ночи. На детской скорой, а особенно неотложной, дело обычное.
Квартира в доме 2000-х годов постройки, довольно просторная. Родители в возрастном диапазоне 30-40 лет. Ребёнок лежит на родительской кровати и то, что сразу бросается в глаза, очень часто дышит. Это сразу настраивает на серьёзный лад. При более детальном осмотре становится понятно, что дело совсем плохо. Сухие свистящие хрипы на выдохе, слышимые на расстоянии. В дыхании участвует уже не только грудь и живот, но и плечевой пояс. Видно втяжение межрёберных промежутков и ярёмной ямки. Это является очевидным признаком декомпенсации.
Пульсоксиметр показывает насыщение гемоглобина крови кислородом меньше 90, что подтверждает тяжесть состояния ребёнка. Диагноз: Обструктивный бронхит с дыхательной недостаточностью второй, плавно переходящей в третью степень. При этом ребёнок спокоен, не плачет. На осмотр реагирует оживлением и проявлением интереса. То есть, несмотря на объективную тяжесть состояния, ребёнок не проявляет признаков ухудшения самочувствия. Такое частенько встречается у детей до года.
Объясняю родителям что происходит, что и зачем сейчас будем делать. Они меня выслушали и такие: "Нет, лечить не будем". Я ещё раз более детально объясняю что происходит, чем и зачем будем лечить. Опять отказ.
Ладно, Калгари-Кембриджская модель общения с пациентом, подразумевающая партнёрское общение, не сработала.
Вернёмся к классической "патриархальной" и начнём запугивать:
"Если мы сейчас ребёнку не окажем помощь, всё может закончиться плохо".
Не впечатлило.
Уже говорю открытым текстом: "Без лечения ребёнок до утра скорей всего не доживёт". Вообще пофигу! Стоят улыбаются, хлопают глазами.
Думаю: ладно, если хотели угробить собственного ребёнка, не надо было вызывать Скорую. А сейчас, как говорится, не в мою смену!
На взрослой скорой неоднократно с таким сталкивался. Например, алкаш с пробитой головой отказывается от мед помощи. Мягко говоря, нам не очень- то и хотелось её оказывать. Вызывается полиция в качестве свидетелей, что гражданин действительно отказывается от мед помощи. Подписываются соответствующие документы. Все, разворачиваемся и уходим. Если что, передавай привет Великому Дарвину!
С детьми история немного другая. Если жизни ребёнка действительно угрожает опасность, а родители явно не в адеквате, теоретически существует служба опеки. В этот раз не пришлось прибегать к крайним мерам. После упоминания полиции отец сказал что он и сам полицейский и начал собираться...
В процессе сборов мать произнесла "гениальную" фразу: "У моей подруги так же ребёнка забрали в больницу, обкололи гормонами и теперь у него астма". Надеюсь, никому не надо объяснять, что всё наоборот. И то, чем лечат астму, "вызвать" и даже спровоцировать её не может?
От лечения они всё-таки письменно отказались. Единственное, чем мы смогли помочь малышу - дали кислород. При этом сатурация поднялась с 88 до 92 (при норме выше 96). По дороге отец попытался объяснить свое поведение тем, что он работает в ОБЭП и "врачи берут взятки". Какое данная реплика отношение имеет к ситуации я вообще не понял...
В больнице ребёнок был передан в отделение реанимации. Куда родителей официально не пускают. О его дальнейшей судьбе ничего не знаю (специфика скорой). В целом, по заболеванию - прогноз хороший. По родителям - сомнительный...
Мой сайт
ТГ
Церкариоз или "Зуд купальщиков"
В прошлом году писал статью. Хочу напомнить, проблема снова актуальна.
Мой сайт
Тг
В Питере шаверма и мосты, в Казани эчпочмаки и казан. А что в других городах?
Мы постарались сделать каждый город, с которого начинается еженедельный заед в нашей новой игре, по-настоящему уникальным. Оценить можно на странице совместной игры Torero и Пикабу.
Реклама АО «Кордиант», ИНН 7601001509
Частые причины травмы головы у детей
Начать нужно с самых маленьких. Серьёзная травма головы может быть у ребёнка уже в процессе родов, например, при наложении акушерских щипцов или вакуум экстракции. Это не обсуждаем, поскольку родители на это повлиять не могут и ребёнок сразу оказывается в руках специалистов.
Зато приехав из роддома, малыш сразу оказывается на пеленальном столе. Данный предмет мебели очень удобен для ухода за малышом. Но, к сожалению, является самым большим источником опасности травматизации ребёнка. Первые два месяца всё как будто неплохо. А вот уже месяца в 3 ребёнок может начать активно крутиться. Для родителей это становится неожиданностью. А делает это малыш без предупреждения и как всегда в самый неудачный момент, когда мама (или папа) отвернулась. В результате, по моей личной статистике, самая частая причина травмы головы у грудничков - полёт с пеленальника.
Тяжесть травмы напрямую зависит от:
1. Банальной удачи: как будто само по себе падение это уже признак невезения, но одно дело приземлиться на подушку, и совсем другое на голый пол или неприкрытые углы мебели.
2. Высоты падения: большинство пеленальных столов средней высоты 1 м. Этого расстояния как раз достаточно, чтобы ускорение свободного падения разогнало тело ребёнка до опасной скорости.
3. Покрытия, о которое пришёлся удар. Если на полу постелен ковёр или специальный вспененный материал, это понижает риск серьёзной травмы по сравнению с ламинатом или кафелем.
Поэтому никогда не отходите от ребёнка, когда тот находится на пеленальном столе, даже если вы думаете, что он ещё не умеет переворачиваться.
А лучше вообще отказаться от пеленальника и ухаживать за ребёнком, например, на застеленной кровати. Это несколько менее удобно, зато значительно безопасней. С неё малыш тоже может укатиться, но высота падения будет уже минимум раза в 2 ниже. А напомню, риск ЧМТ считается значительным, если ребёнок до 2 лет падает с высоты более 91 см (3 фута).
Дети, которые только начинают ходить, неизбежно будут падать в процессе обучения. В это время особую опасность для них несут углы мебели, металлическая фурнитура и прочие выступающие предметы, а так же незакрытые лестницы.
Особенно опасны для маленьких детей незакреплённые к стенам комоды, тумбы и шкафы с ящиками. Малыш обязательно попытается на них залезть. Это может привести к опрокидыванию мебели на ребёнка. Что грозит очень серьёзными травмами не только головы.
Когда ребёнок ещё подрастёт, обязательно захочет ездить на самокате, велосипеде, роликах или каком-то ином средстве индивидуальной мобильности. Вот здесь обязательно нужно позаботиться о приобретении защитного шлема.
Как родители, мы не можем полностью обезопасить ребёнка от риска получения травмы головы. Но в наших силах сделать так, чтобы последствия были минимальными.
Травма головы у детей
Травма головы у детей - достаточно частое явление. Связано это и с анатомическими пропорциями малышей. У новорожденного 1\4 длинны тела занимает голова. По мере роста ребёнка это отношение меняется в сторону увеличения туловища. Но к моменту, когда ребёнок начинает ходить, голова всё ещё достаточно большая, руки и ноги относительно короткие, а координация движений не совершенна. Поэтому падения неизбежны. А поскольку голова - самая большая и выступающая часть тела, будут и удары головой. Это нормально и практически неизбежно. Фактически является элементом познания мира ребёнком. Единственное, что мы можем как родители сделать, это постараться обеспечить безопасную среду и минимизировать риск получения серьёзной травмы. Но об этом в другой раз.
Такие удары немало пугают родителей, после чего идёт вызов скорой помощи. Поэтому мне есть что рассказать по этому вопросу как в теоретическом, так и в практическом смысле. Сразу оговорюсь, черепно-мозговая травма тема очень объёмная и сложная. Поэтому данный материал весьма сильно упрощён с упором на то, что можно применить на практике.
Если бригада скорой помощи приезжает на повод к вызову "травма головы, ребёнок" с очень большой вероятностью вызов закончится госпитализацией. Особенно, если приедет не специализированная педиатрическая бригада, а фельдшерская (без врача). Даже если симптомов нет никаких и по механизму травмы понятно, что и быть не может.
И с одной стороны - это, конечно, перестраховка. Раз уж дошло до вызова 03, априори считается, что дело серьёзное. Есть там травма\нет в больнице разберутся, а бригаде брать на себя ответственность и оставлять дома не интересно. Система ОМС покрывает любое количество обращений без ограничений. Но есть нюанс - каждый раз придётся рассказывать сотрудникам полиции как ребёнок получил травму. Злоупотреблять "перестраховками" не стоит. Частые обращения следует расценивать не иначе как возможные признаки халатного отношения родителей или семейного насилия.
С другой стороны, ЧМТ у детей имеет ряд особенностей, среди которых отсутствие отчётливых симптомов. Невозможность маленьких детей предъявить конкретные жалобы. А так же благодаря особенностям строения черепа у детей до года, при внутричерепном кровоизлиянии признаки сдавления мозга компенсируют открытые роднички и не заросшие швы. Поэтому описаны случаи, когда симптомы анемии появлялись раньше, чем повышения внутричерепного давления.
Первое, что стоит оценить, чтобы понять насколько велик риск ЧМТ, это механизм травмы:
Условно безопасным считается падение с высоты собственного роста ребёнка.
Понижает риск получения травмы наличие ковра или иного защитного покрытия.
В большинстве случаев без последствий обходится удар лбом, поскольку лобная кость самая прочная часть черепа. Но это спасает только при условии, что удар был не слишком сильным и поверхность была плоской.
Опасными следует считать все падения с высоты:
Дети до 2 лет более 90 см (в оригинале 3 фута = 0.91м)
Дети старше 2 лет более 1,5м (5 футов = 1,52м)
Все случаи ДТП, особенно если ребёнок не был пристёгнут в специальном кресле.
Падения с велосипедов и самокатов, если не используется защитный шлем.
Удар по голове твёрдым предметом, равно как падение с высоты роста, но удар не о плоскую поверхность, а о выступающие предметы (углы мебели, краны, трубы, ручки)
И другие ситуации, которые описываются формулировкой "сложный механизм травмы".
Что касается признаков ЧМТ:
Потеря сознания:
Потеря сознания более 5 секунд и менее 30 минут - объективный признак сотрясения мозга. Дольше получаса - уже расцениваем как ушиб головного мозга (тяжёлое повреждение).
Лично я бы сказал, что если была любая явная потеря сознания - стоит обратиться за помощью. Другое дело, что после несерьёзного падения, ребёнок может не сразу заплакать, поскольку несколько секунд вообще не понимает что произошло. Сознание сохраняется, но несколько секунд малыш как будто "залипает". И только после оценки ситуации начинает плакать. Такой сценарий потерей сознания не считаем.
Если ребёнок после травмы без сознания дольше 5 секунд, напомню алгоритм действий:
1. Проверить дыхание
2. Повернуть в устойчивое боковое положение. При этом в случае травмы стараться перемещать минимально, поскольку есть риск, что ещё имеется травма шеи.
3. Вызвать 03
Рвота:
Второй объективный признак сотрясения мозга. Да, возможно совпадение удара головой и, например, начала кишечной инфекции, но разбираться в такой ситуации должен врач.
Потеря памяти:
Актуально для старших детей. Ретроградная амнезия - не помнит обстоятельства травмы и несколько минут до. Антеградная амнезия - не помнит несколько минут после травмы (встречается реже).
Для грудничков единственным симптомом ЧМТ может быть резко повышенное возбуждение, либо наоборот ненормальная сонливость. А так же отказ от пищи. Учитывая сложность диагностики, мы с коллегами обращаем внимание на любые изменения в поведении ребёнка после травмы. Даже формулировка родителей "что-то не так" в данном случае диагностически значима.
Головная боль является частым симптомом ЧМТ, но считается менее значимым (относительным). При этом на сильную боль следует обратить внимание. После чего можно принять обезболивающий препарат. Терпеть до осмотра врача нет никакого смысла.
Гематома или "шишка" на голове. По ней можно косвенно судить о месте и силе удара. Если гематома условно "на пол головы" - это нехороший признак. Особенно нас смущает "шишка", если она мягкая. Это может быть признаком перелома костей черепа. Но не нужно путать просто небольшую гематому и мягкую "шишку". В первом случае повреждения незначительны и крови вытекло не много, за счёт этого отёк мягкий. Во втором будем наблюдать обычную на вид достаточно плотную "шишку", но при надавливании будет ощущение, что кровь из неё куда-то уходит (поскольку так по сути и есть).
Достаточно грозным симптомом является кровотечение из ушей, носа или рта после удара головой. Это может быть признаком открытой ЧМТ и перелома основания черепа.
Стоит обратить внимание, если после удара появились синяки за мочками ушей и с двух сторон под глазами. Это тоже может быть признаком перелома основания черепа.
А так же целая куча неврологических симптомов, которые называются "очаговые": разный размер зрачков, потеря слуха, зрения, нарушение движения, чувствительности и многое другое.
Итак, травма произошла. Принято решение обращаться за медицинской помощью, как это сделать?
Из очевидного - вызвать 03.
Если по какой-то причине сделать это не хотите или не можете - для исключения тяжёлых осложнений ЧМТ (внутричерепная гематома или перелом костей черепа), ребёнку необходимо оказаться в больнице, где прямо сейчас дежурит детский нейрохирург. Поэтому если приехать с травмой головы в травмпункт, очень вероятно что травматологу придётся вызывать ту же скорую. Поэтому зачастую сразу набрать 03 бывает проще для всех.
Нейрохирург осмотрит ребёнка. Если будет необходимость, сделают рентгенограмму костей черепа. Это исследование поможет исключить перелом. Если больница хорошо оснащена и имеется диагностическая необходимость, делается МРТ. На данном исследовании будет видно кроме переломов гематому (при их наличии). В иностранных протоколах данного исследования нет, но у нас частенько применяют нейросонографию (УЗИ мозга). Метод дешёвый и быстрый, хоть и не без ограничений. В некоторых случаях может позволить так же определить гематому (например, если нет КТ).
Основная задача в больнице - стабилизировать состояние и при наличии осложнений их выявить и оказать экстренную помощь. В частности внутричерепная гематома может сдавливать головной мозг из-за повышения внутричерепного давления, что без экстренной операции неизбежно приведёт пациента к гибели. Но далеко не всегда даже при наличии перелома костей черепа или повреждения сосудов внутри черепной коробки требуется операция. Особенно это касается детей до 18 месяцев, у которых ещё не заросли роднички и швы черепа.
К сожалению, тяжёлые черепно-мозговые травмы могут стать причиной различных неврологических патологий. Поэтому пациентам после травмы показано амбулаторное наблюдение специалиста невролога.
Продолжение в следующей статье.
ДАННАЯ ПУБЛИКАЦИЯ НОСИТ ИНФОРМАЦИОННО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ХАРАКТЕР И НЕ ЗАМЕНЯЕТ ПРИЕМ ВРАЧА, ОБЯЗАТЕЛЬНО ПРОКОНСУЛЬТИРУЙТЕСЬ СО СПЕЦИАЛИСТОМ.
Мой сайт
Тг
Антигистаминные препараты (от аллергии)
Антигистаминные препараты или блокаторы Н1 гистаминовых рецепторов - самая распространённая группа лекарств от аллергии. Существует несколько классификаций, но самая удобная и понятная - по поколениям. Она хоть не является общепризнанной, но самая понятная и удобная для применения на практике.
Первое поколение:
Впервые антигистаминные препараты появились в 60-е годы прошлого века. Поскольку Н1 гистаминовые рецепторы встречаются много где в организме и отвечают не только за аллергические реакции, эффекты препаратов разнообразны и не всегда положительны.
- Снотворное и седативное действие. У детей может проявляться наоборот резким возбуждением.
- Сухость во рту и носоглотке (атропиноподобные реакции), а так же возможна острая задержка мочи, запор, нарушение зрения и учащение сердцебиения.
- Противорвотный, эффект против укачивания.
- Противокашлевое действие
- Лечение некоторых видов мигрени
- Местно анестезирующее действие
- Противоаллергическое действие
Так или иначе эти и другие эффекты выражены во всех препаратах. И отвечают как за разнообразие их применения, так и за выраженность побочных эффектов. Именно выраженность "побочек" отличает данную группу препаратов. Вместе с тем они действуют максимально быстро поэтому лучше всего подходят для экстренной медицины.
Димедрол
Очень старый препарат. Для детей сегодня практически не применяется из-за выраженности побочных эффектов, в первую очередь седативного. Тем не менее активно исследуется в качестве противорвотного и препарата от кашля. Пока с переменным успехом. На сегодня я против его широкого применения в педиатрии.
Хлоропирамин (Супрастин)
Это самый распространённый и активно применяемый антигистаминный препарат на территории бывшего Союза. С точки зрения докмеда - препарат с недоказанной эффективностью, поскольку исследования по нему проводились ещё в доцифровую эпоху и в современных базах информации по нему просто нет.
Очень похож на Клемастин (Тавегил). По нему информация имеется, но в процессе поиска у меня было полное ощущение, что готовлю доклад по истории медицины: исследования 1974,1986 года и тому подобное. Оба препарата (Супрастин и Тавегил) есть в наших укладках СМП, поэтому в виду отсутствия актуальной научной базы, делюсь в том числе клиническим опытом.
Действительно, Супрастин неплохо работает при аллергической сыпи. Чуть хуже при отёках. Эффект разный. От очень быстрого, когда реакция уходит полностью за 10-20 минут, пока едет бригада СМП. До полного отсутствия видимых изменений. Препарат не подходит для длительного приёма (например, при поллинозе) из-за выраженного снотворного эффекта.
Применяется как компонент "литической смеси" вместе с Анальгином. Это то, чем на Скорой пользуются действительно часто. Считается, что он усиливает действие Анальгина. Качественных исследований по этому поводу найти мне не удалось. На практике тоже не замечал никакого эффекта, кроме седативного, по сравнению с введением Анальгина отдельно. Вообще, такое понятие как "литическая смесь" на сегодняшний день отмирает. В публикациях младше 2018 года уже практически не встречается. Поэтому лично я рекомендую пациентам скорей забывать о том, что это вообще такое.
Применение Супрастина при банальном насморке, вызванном ОРВИ, считаю полностью ошибочным. Да, при аллергическом рините эффект будет. Внезапно и при вирусной инфекции некоторые пациенты отмечают уменьшение выделения слизи. Связано это совсем не с противоотёчным действием (которого в данном случае нет), а с побочным эффектом, вызывающим сухость во рту, горле и носоглотке. То есть по сути уменьшаем выделение соплей, но получаем сухость во рту и горле + сонливость. Очень сомнительно...
У Супрастина есть прямой запрет на применение во время приступа астмы. Так же мы с коллегами его настоятельно не рекомендуем при Ложном Крупе. Отёк там не аллергический, а воспалительный, поэтому действия препарат не окажет никакого, кроме побочного в виде сухости слизистых. Что на фоне стенозирующего ларинготрахеита только усугубит состояние ребёнка.
Прометазин (Пипольфен)
Какое-то время назад был в наших укладках СМП. Неплохо работал, как противорвотный препарат, но иногда давал побочные эффекты в виде галлюцинаций. Из укладок убрали. Сейчас практически не применяется.
Дименгидринат (Драмина)
Препарат из первого поколения антигистаминных, который используется в качестве средства от укачивания. Разрешён детям с 3 лет. Присутствуют побочки, характерные для данной группы. Самая частая - сухость во рту.
Диметинден (Фенистил)
Капли Фенистил - самое удобное средство первого поколения для детей. Некоторые источники относят ко второму из-за менее выраженных побочных эффектов. Официально разрешен с возраста 1 месяц (но до года - с осторожностью).
Список препаратов, разумеется, гораздо больше.
Второе поколение:
Препараты несколько более современные. Отличается значительно меньшей выраженностью побочных эффектов. Поэтому применяются только при аллергии и намного лучше подходят для длительного приёма. Действие наступает чуть медленней, чем у препаратов первого поколения. Тем не менее вполне могут применяться и при острых аллергических реакциях. Первые препараты из группы могли вызывать аритмии, но современные уже лишены данного недостатка.
Самые часто применяемые препараты:
Лоратадин (Кларитин)
Цетиризин (Зиртек, Зодак) иногда относят к третьему поколению.
Третье поколение:
Самые современные препараты. Ещё меньше седативный эффект. После препаратов из данной группы можно садиться за руль. Лучше подходит для длительного приёма. Медленней начало эффекта, а значит менее предпочтительные препараты при острой аллергии.
Идеальных лекарств не существует и здесь самая частая побочка - головная боль. А главный минус - цена. Пример препаратов третьего поколения:
Дезлоратадин (Эриус)
Байки со скорой. "Ребёнок, возраст 2 недели, рвота кровью"
Эта история произошла не так давно. Я уже работал врачом детской скорой. Как уже многие знают, раньше я трудился на городской 03. Там мы лечили в основном взрослых. Я прекрасно помню, какую панику у меня вызывали детские вызовы, если они чуть сложней "порезал пальчик".
Некоторые педиатры ругаются на коллег, когда те выступают в качестве пациентов, или приезжая "в помощь" на неграмотные действия. Я же наоборот очень терпимо отношусь к врачам других специальностей, которые ничего не понимают в детях, поскольку сам прошёл путь от страха к уверенности.
Приезжаю в 6 утра к кандидату медицинских наук, где мне ставится такая задача: "Дочери 12 лет. Болеет 4 дня. Влажный кашель. Мне через 2 часа на приём идти, 60 человек записано, а я не могу уйти из дома, боюсь, что у неё пневмония. Исключите пневмонию!"
Многие педиатры, особенно старшего поколения, в такой ситуации будут ругать коллегу. "Как может кандидат не знать элементарных вещей". Запросто! На лечебном факультете педиатрии всего 2 недели. Наталия Игоревна (моя жена) не даст соврать!
Следующий вызов в помощь врачебной бригаде 03. У них есть свои педиатры, но они в работе. Повод: «Ребёнок, возраст 2 недели. Желудочное кровотечение». Звучит, мягко говоря, пугающе...
Приезжаем. Общага. Городская 03 уже на месте. Поднимаемся наверх. В прихожей встречаемся с бригадой. Они выглядят очень испугано. Доктор очень радуется, увидев меня. Они с 16-й подстанции, где я раньше работал. С этим врачом я лет 6 до того трудился фельдшером, а теперь приезжаю "в помощь".
Начинаю разбираться: гражданка Узбекистана, присутствует языковой барьер. Доношенный, здоровый ребёнок. В сознании. Мне показывают простыни — довольно много крови. Рассказывают, что ребёнок сосал грудь, после этого его 2 раза вырвало. Осматриваю малыша — у него всё прекрасно. Не сходится! Если бы такое количество вытекло из новорожденного, он был бы в крайне тяжелом состоянии. Значит эта кровь не его. Осматриваю мать: очень выраженные трещины на сосках.
Бывает такое, что если неправильно прикладывать малыша к груди, он может быстро "разгрызть" сосок. До такой степени, что в какой-то момент вместо молока может начать высасывать кровь.
Выглядит это всё очень пугающе, хотя для малыша, в целом, не опасно. Минут 20 понаблюдали.
Попросили накормить ребёнка из здорового соска — всё хорошо. Поскольку граждане другого государства "на всякий случай" отправлять в стационар под наблюдение не стали. Им такая поездка обойдётся во внушительную сумму.
Мой сайт
Тг
Конкурс для мемоделов: с вас мем — с нас приз
Конкурс мемов объявляется открытым!
Выкручивайте остроумие на максимум и придумайте надпись для стикера из шаблонов ниже. Лучшие идеи войдут в стикерпак, а их авторы получат полугодовую подписку на сервис «Пакет».
Кто сделал и отправил мемас на конкурс — молодец! Результаты конкурса мы объявим уже 3 мая, поделимся лучшими шутками по мнению жюри и ссылкой на стикерпак в телеграме. Полные правила конкурса.
А пока предлагаем посмотреть видео, из которых мы сделали шаблоны для мемов. В главной роли Валентин Выгодный и «Пакет» от Х5 — сервис для выгодных покупок в «Пятёрочке» и «Перекрёстке».
Реклама ООО «Корпоративный центр ИКС 5», ИНН: 7728632689