Серия «Аллергия»

Для начала нужно понять, что аллергия это хроническое НЕинфекционное заболевание и оно неизлечимо. Но можно как облегчить симптомы заболевания, так и добиться ремиссии. То есть проявления будут отсутствовать или практически отсутствовать. Аллергические реакции со временем могут менять свою интенсивность. К сожалению, как в сторону улучшения, так и в сторону ухудшения.

Для симптоматического лечения обычно используются антигистаминные средства, глюкокортикостероиды, деконгестанты. Всё эти препараты могут принести временное облегчение в период обострения аллергии и помочь справиться с симптомами. При этом никак не влияют на причину возникновения реакции.
Но самым эффективным методом на сегодняшний день является АСИТ (аллерген-специфическая иммунотерапия).

Во время античности правители употребляли небольшие дозы яда, чтобы снизить реакцию на него в случае отравления, вот по тому же принципу работает и АСИТ. То есть мы как бы тренируем организм перед встречей с аллергеном, вводя в него небольшие дозы этого аллергена. То есть данный метод может влиять на причину возникновения реакций. Вследствие такой тактики можно добиться значительного снижения симптомов или же и вовсе ремиссии, которая может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет.

К сожалению, АСИТ имеет большое количество условий и ограничений. Поэтому не может помочь всем пациентам. В частности, не проводится детям до 5 лет. Терапия возможна не при всех видах аллергических реакций. Имеет весьма ограниченное число препаратов, а значит и аллергенов, которыми возможно проведение АСИТ. Метод является современным и относительно безопасным (при условии проведения под контролем специалиста) способом значительно облегчить течение аллергии.
Поэтому, если сезон цветения растений каждый год для вас являются настоящим испытанием, стоит проконсультироваться с аллергологом на предмет возможности проведения данной терапии. Обращаю внимание, что АСИТ возможна только вне периода обострения. То есть когда проявления аллергии отсутствуют.
Этот пост мне помог написать врач аллерголог Азизбек Ботиров.

Мой ТГ
Мой сайт

Антигистаминные препараты или блокаторы Н1 гистаминовых рецепторов - самая распространённая группа лекарств от аллергии. Существует несколько классификаций, но самая удобная и понятная - по поколениям. Она хоть не является общепризнанной, но самая понятная и удобная для применения на практике.

Первое поколение:

Впервые антигистаминные препараты появились в 60-е годы прошлого века. Поскольку Н1 гистаминовые рецепторы встречаются много где в организме и отвечают не только за аллергические реакции, эффекты препаратов разнообразны и не всегда положительны.

- Снотворное и седативное действие. У детей может проявляться наоборот резким возбуждением.

- Сухость во рту и носоглотке (атропиноподобные реакции), а так же возможна острая задержка мочи, запор, нарушение зрения и учащение сердцебиения.

- Противорвотный, эффект против укачивания.

- Противокашлевое действие

- Лечение некоторых видов мигрени

- Местно анестезирующее действие

- Противоаллергическое действие

Так или иначе эти и другие эффекты выражены во всех препаратах. И отвечают как за разнообразие их применения, так и за выраженность побочных эффектов. Именно выраженность "побочек" отличает данную группу препаратов. Вместе с тем они действуют максимально быстро поэтому лучше всего подходят для экстренной медицины.

Димедрол

Очень старый препарат. Для детей сегодня практически не применяется из-за выраженности побочных эффектов, в первую очередь седативного. Тем не менее активно исследуется в качестве противорвотного и препарата от кашля. Пока с переменным успехом. На сегодня я против его широкого применения в педиатрии.

Хлоропирамин (Супрастин)

Это самый распространённый и активно применяемый антигистаминный препарат на территории бывшего Союза. С точки зрения докмеда - препарат с недоказанной эффективностью, поскольку исследования по нему проводились ещё в доцифровую эпоху и в современных базах информации по нему просто нет.

Очень похож на Клемастин (Тавегил). По нему информация имеется, но в процессе поиска у меня было полное ощущение, что готовлю доклад по истории медицины: исследования 1974,1986 года и тому подобное. Оба препарата (Супрастин и Тавегил) есть в наших укладках СМП, поэтому в виду отсутствия актуальной научной базы, делюсь в том числе клиническим опытом.

Действительно, Супрастин неплохо работает при аллергической сыпи. Чуть хуже при отёках. Эффект разный. От очень быстрого, когда реакция уходит полностью за 10-20 минут, пока едет бригада СМП. До полного отсутствия видимых изменений. Препарат не подходит для длительного приёма (например, при поллинозе) из-за выраженного снотворного эффекта.

Применяется как компонент "литической смеси" вместе с Анальгином. Это то, чем на Скорой пользуются действительно часто. Считается, что он усиливает действие Анальгина. Качественных исследований по этому поводу найти мне не удалось. На практике тоже не замечал никакого эффекта, кроме седативного, по сравнению с введением Анальгина отдельно. Вообще, такое понятие как "литическая смесь" на сегодняшний день отмирает. В публикациях младше 2018 года уже практически не встречается. Поэтому лично я рекомендую пациентам скорей забывать о том, что это вообще такое.

Применение Супрастина при банальном насморке, вызванном ОРВИ, считаю полностью ошибочным. Да, при аллергическом рините эффект будет. Внезапно и при вирусной инфекции некоторые пациенты отмечают уменьшение выделения слизи. Связано это совсем не с противоотёчным действием (которого в данном случае нет), а с побочным эффектом, вызывающим сухость во рту, горле и носоглотке. То есть по сути уменьшаем выделение соплей, но получаем сухость во рту и горле + сонливость. Очень сомнительно...

У Супрастина есть прямой запрет на применение во время приступа астмы. Так же мы с коллегами его настоятельно не рекомендуем при Ложном Крупе. Отёк там не аллергический, а воспалительный, поэтому действия препарат не окажет никакого, кроме побочного в виде сухости слизистых. Что на фоне стенозирующего ларинготрахеита только усугубит состояние ребёнка.

Прометазин (Пипольфен)

Какое-то время назад был в наших укладках СМП. Неплохо работал, как противорвотный препарат, но иногда давал побочные эффекты в виде галлюцинаций. Из укладок убрали. Сейчас практически не применяется.

Дименгидринат (Драмина)

Препарат из первого поколения антигистаминных, который используется в качестве средства от укачивания. Разрешён детям с 3 лет. Присутствуют побочки, характерные для данной группы. Самая частая - сухость во рту.

Диметинден (Фенистил)

Капли Фенистил - самое удобное средство первого поколения для детей. Некоторые источники относят ко второму из-за менее выраженных побочных эффектов. Официально разрешен с возраста 1 месяц (но до года - с осторожностью).

Список препаратов, разумеется, гораздо больше.

Второе поколение:

Препараты несколько более современные. Отличается значительно меньшей выраженностью побочных эффектов. Поэтому применяются только при аллергии и намного лучше подходят для длительного приёма. Действие наступает чуть медленней, чем у препаратов первого поколения. Тем не менее вполне могут применяться и при острых аллергических реакциях. Первые препараты из группы могли вызывать аритмии, но современные уже лишены данного недостатка.

Самые часто применяемые препараты:

Лоратадин (Кларитин)
Цетиризин (Зиртек, Зодак) иногда относят к третьему поколению.

Третье поколение:

Самые современные препараты. Ещё меньше седативный эффект. После препаратов из данной группы можно садиться за руль. Лучше подходит для длительного приёма. Медленней начало эффекта, а значит менее предпочтительные препараты при острой аллергии.

Идеальных лекарств не существует и здесь самая частая побочка - головная боль. А главный минус - цена. Пример препаратов третьего поколения:

Дезлоратадин (Эриус)

Мой сайт
ТГ

Анафилаксия - это тяжелейшая аллергическая реакция.

При крапивнице биологически активные вещества воздействуют локально на кожу. При отёке Квинке поражается подкожная клетчатка. Анафилаксия - это воздействие на весь организм.

Отсюда скоротечность и разнообразие возможных проявлений:

- Крапивница и\или аллергический отёк различных участков тела.

- Резкая боль в животе, рвота, жидкий стул.

- Бронхоспазм - появление одышки с затруднённым выдохом, часто присутствует характерный свист (приступ астмы).

- Сердечно-сосудистые реакции. Падение артериального давления (шок), возможно развитие острого инфаркта миокарда, остановка сердца.

- Поражение головного мозга: от головной боли и чувства страха, до судорог и комы вследствие отёка головного мозга.

Как это обычно принято в медицине, разделяют степени тяжести анафилаксии.

Если течение лёгкое или среднетяжёлое, время развития реакции в среднем от 5 минут до 2 часов. Чем быстрей, тем тяжелей состояние. Конкретные проявления могут быть в любой комбинации, но часто перед падением артериального давления присутствуют иные проявления аллергии: крапивница, кожный зуд и отёки. Именно поэтому очень распространённая быстро нарастающая крапивница или отёки любой локализации - повод для вызова 03. Эти симптомы, даже если не слишком опасны сами по себе, могут быть признаком надвигающейся катастрофы.

Лечение Анафилаксии:

- Прекратить поступление аллергена (если возможно)

- Вызвать 03

Если речь о неподготовленном человеке, на этом всё. Можно дать антигистаминный препарат, но только в случае, если пациент в сознании и исключительно как "терапия отчаяния". Шанс что препарат окажет какое-то действие при анафилаксии не велик.

- Первым делом вводится Адреналин (Эпинефрин):

Дети до 6 лет - 0,15 мл
Дети 6-12 лет - 0,3 мл
Дети старше 12 лет и взрослые - 0,5 мл

Для самостоятельного использования существуют автоматические инъекторы с Адреналином (Эпипен и аналоги). Вводится препарат внутримышечно в переднюю поверхность бедра. Иностранные протоколы допускают введение прямо через одежду, чтобы не терять время (но я вам этого не говорил). Рекомендуется носить при себе сразу два автоматических инъектора. При отсутствии эффекта от первого, через 5 минут введение повторить.

До приезда 03 больше делать ничего не нужно. Введение глюкокортикоидов (Преднизолон\ Дексаметазон), которые так здорово работали на сыпи и отёках, в данном случае идут как вспомогательная терапия. При отсутствии Адреналина, как "терапию отчаяния", тоже можно использовать. Есть шанс чуть замедлить реакцию.

При тяжёлой злокачественной форме после контакта с аллергеном реакция развивается менее чем через 5 минут и течёт по самому неблагоприятному сценарию с шоком, отёком мозга и\или остановкой сердца. В такой ситуации даже при своевременном и правильном оказании помощи пациента спасти практически невозможно. Таких случаев 0,65% - 2%. Напомню, что при отсутствии у пациента сознания и дыхания нужно приступить к сердечно-лёгочной реанимации. Анафилактический шок - потенциально обратимая причина смерти.

Если ввели Адреналин и как будто всё прошло, вызов 03 не отменяем и обязательно едем в больницу! До 20% реакций имеют двухфазное течение. Это значит, что после улучшения состояние может резко ухудшиться.

Если у вас или ваших родственников однажды было подобное состояние, обязательно либо раздобудьте 2 автоматических инъектора, невзирая на их стоимость, либо ампулы Адреналина. И обучитесь выполнять инъекции. Кстати, есть и отечественного производства универсальные инъекторы, они сами сделают укол. Но набрать лекарство и зарядить шприц в механизм придётся самостоятельно.

Я знаю, что меня читают коллеги. Если вы вводите пациентам любые препараты, при этом не знаете где находится противошоковый набор - срочно выясните! Если внезапно его нет - доложите начальству (это грубое нарушение). Если проигнорируют - одолжите у коллег пару ампул Адреналина и распечатайте протокол!

Мой сайт
Тг

Отёк Квинке (по фамилии автора) ещё называется ангионевротический отёк. Так может проявляться аллергическая реакция немедленного типа (1). От крапивницы отличается исключительно объёмом высвобождаемых биологически активных веществ.

Если при аллергической сыпи в процессе участвует в основном кожа, при отёке процесс распространяется на более глубокие слои. В первую очередь подкожно-жировую клетчатку. Гистамин и Брадикинин повышают проницаемость сосудистой стенки, из-за этого жидкая часть крови стремительно пропотевает в межклеточное пространство. Это и вызывает отёк.

Состояние значительно более серьёзное, чем крапивница, и считается жизнеугрожающим. Поскольку при отёке дыхательных путей может резко прекратиться дыхание. Более того появление отёков может быть предвестником начинающейся анафилаксии, которая в свою очередь может очень быстро привести к остановке сердца. Поэтому при появлении отёка действовать по протоколу "анафилактический шок" (но об этом в следующий раз).

Появляться отёк может на различных участках тела. Часто губы, лицо, веки - эта локализация считается более опасной, чем отёки конечностей из-за близости дыхательных путей. Нередко появление отёка сопровождается зудом или болью.

Алгоритм действий следующий:

- Прекратить контакт с аллергеном, если он известен и это возможно.

- Вызвать 03. Появление отёка Квинке - однозначный повод для вызова скорой.

- Можно дать любой антигистаминный препарат в стандартной дозировке. При отёках это нередко бывает эффективно. Как и при крапивнице, предпочтение первому поколению (Фенистил, Супрастин, Тавегил).

- Приехавшая скорая сделает инъекцию глюкокортикостероидов (Преднизолон\ Дексаметозон).

- Коллеги могут ввести Адреналин. При наличии автоматического инъектора можно сделать это самостоятельно (Эпипен и аналоги).

- При отёке дыхательных путей иногда пытаются делать ингаляции с Будесонидом. По проявлениям состояние очень похоже на "стеноз". К сожалению, эффекта не будет.

- При тяжёлом отёке дыхательных путей сотрудники СМП могут сделать коникопункцию\ коникотомию - прокол или разрез в области гортани для восстановления дыхания (самому делать не приходилось, но нас этому обучают).

В конце нужно отметить, что существуют и анафилактоидные (псевдоаллергические) реакции. Отличие только в том, что при аллергии нужна сенсибилизация (первичная встреча с аллергеном). Эти реакции вызывается "с первого раза". Часто бывают на укусы пчёл и ос. При этом, в отличие от аллергических реакций, присутствует дозозависимость. Именно поэтому наиболее опасны массированные укусы.

Мой сайт
ТГ

Аллергическая сыпь в виде крапивницы - самый часто встречающийся и по факту лёгкий вариант течения аллергической реакции немедленного (1) типа. Если не в курсе, что это такое, стоит посмотреть прошлый пост, там всё подробно и с деталями.

После встречи с аллергеном на коже появляется сыпь:

- От бледно-розового до ярко-красного цвета. С чёткими границами.

- Бывает как округлой, так и неправильной формы, пятна размером от мелкой точки до обширных образований, покрывающих значительные участки тела.

- Практически всегда возвышается над уровнем здоровой кожи.

- При надавливании сыпь исчезает и через секунду появляется вновь ("проба стаканом" отрицательная).

- Чаще всего сопровождается зудом, реже жжением.

Появляется сыпь чаще всего на фоне полного здоровья. После контакта с аллергеном может практически сразу, а может через несколько часов (не более 24). Первое что замечает пациент - это зуд. Зачесалась кожа, посмотрели и обнаружили сыпь. Может появиться одномоментно, а может нарастать постепенно, что является нехорошим признаком, поскольку иногда так начинаются более тяжёлые реакции, но об этом позже.

Самое первое, что следует предпринять - прекратить контакт с аллергеном. Если это не сделать, дальнейшее лечение может не быть столь эффективно. Конечно, проще сказать, чем сделать, особенно, если неизвестно на что реакция. Но, если есть идеи, всё убираем. Кроме пищевых продуктов реакцию могут вызывать стиральные порошки, красители и химикаты из игрушек, новой одежды, иной бытовой и не очень химии. Вариантов великое множество и этот этап зависит в первую очередь от родителей ребёнка. Под подозрением в первую очередь то, с чем ребёнок контактирует второй раз. Бывает и так, что каждый день ест одну и ту же шоколадку, а спустя 5 лет внезапно развивается реакция.

Следующее, что нужно дать - антигистаминный препарат. Желательно первого поколения (Фенистил, Тавегил, Супрастин), поскольку именно эти лекарства действуют максимально быстро. Эффект может быть разный. Начиная с того, что сыпь может полностью исчезнуть за несколько минут, заканчивая полным отсутствием каких-либо изменений.

В лёгких случаях всё заканчивается так же быстро, как началось. Когда всё не так просто, сыпь может сохраняться достаточно длительное время, исчезать и появляться снова. При пищевой аллергии часто новые высыпания появляются 3-5 дней. Иногда встречается хроническая крапивница, которая не проходит месяцами.

Насколько нужны энтеросорбенты и диета - вопрос спорный и мнения специалистов расходится. Иностранные источники таких рекомендаций не имеют.

Вызова скорой помощи может требовать резко возникшая распространённая нарастающая крапивница, поскольку так может проявляться анафилаксия. На нашем этапе обычно обходится однократным введением "гормонов".

При появлении крапивницы, особенно не исчезающей при приёме антигистаминных препаратов, стоит обратиться в поликлинику. Кроме аллергии аналогичная сыпь может появляться при множестве различных заболеваний.

Мой сайт
Тг