Напоминаю, что это не учебник, а именно наблюдения за моими больными, и они могут отличаться от канонических и наблюдений других врачей.
Начинается наблюдение дементного больного обычно с визита группы родственников с рассказом о его состоянии и упором на его категорический отказ от психиатрической помощи. Затем следует визит той же группы вместе с больным, который в 99% чудесно беседует с врачом, замечательно соглашается все принимать и с удовольствием потом ходит на прием еще. В 99%, потому что одна бабулечка на моей памяти минут 10 все-таки дулась и отворачивалась, но потом мы с ней все же отлично пообщались.
Привозят больных традиционно в состоянии тяжелой, реже умеренной и никогда — легкой деменции.
Помню визит семьи, гневно взирающей на бабушку, которая неизвестно кому продала загородный дом, и неизвестно куда дела деньги от продажи (может и не получала их вообще). По описанию, ее деменция насчитывала минимум пару лет. На вопрос — чего раньше не везли, - отвечают, что она же не хотела. Спрашиваешь: а что, сейчас захотела? Сердятся: а сейчас уже деваться некуда было. Так вот, деваться некуда уже тогда, когда человек только начинает путать события текущего и последних дней, а не когда он уже близких не узнает и туалет найти не может.
В случае тяжелой деменции мы можем максимум успокоить старого человека, убрать сопутствующие бред, галлюцинации, нарушения настроения, наладить сон. Память и интеллект не вернем никак. При умеренной изредка удается отвоевать часть утерянных позиций.
Рассказы родственников на тему «а вот у нас бабушка однажды испортилась, мы ее свозили к психиатру и нам ее починили» на русский язык переводятся как «состояние сосудистого делирия купировано, исход в умеренную деменцию», то есть к лечению именно деменции отношения не имеют. Умеренная же деменция воспринимается большинством населения как возрастная норма.
Как привезти больного на прием, если он не хочет. Можно ли вызвать в этом случае психиатра на дом?
Открываем Закон о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании. Ищем статью 23, смотрим пункт б):
Психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его согласия или без согласия его законного представителя в случаях, когда по имеющимся данным обследуемый совершает действия, дающие основания предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства, которое обусловливает:
б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности
Вот это как раз про дементных больных. Из того же закона узнаем, что для такого осмотра требуется санкция суда. Если врач соглашается ехать к вам на дом просто так, по вашей просьбе, без согласия предполагаемого больного, врач нарушает закон. При легкой или умеренной деменции санкцию получить не удастся, уговаривайте.
Как уговорить больного? Как правило — никак. Это поколение очень бурно реагирует на попытку показать их психиатру. Обычно приходится идти на хитрость. Очень нам в этом зачастую помогают участковые терапевты. Одна такая доктор убедительно объясняет таким пациентам про распоряжение президента по диспансеризации ветеранов, и если они не поедут, то ее премии лишат. Слова «президент», «диспансеризация» и «премия» действуют волшебно. Некоторых удавалось уговорить «за компанию» - «ой, мама, меня тут на консультацию отправили, я одна боюсь, поехали со мной». Тут уже кто что придумает. Большая часть просто сажается в машину и везется без объяснений, потому что объяснений они уже, увы, не понимают.
Иногда на фоне деменции возникает психомоторное возбуждение — человек становится беспокойным, суетливым, мечется по комнате, порой злится, может быть физическая агрессия, сил в этот момент там полно.
Что делать? Если имеем дело с хрупким существом — накинуть одеяло на голову, обхватить руками, удерживать, приговаривая спокойным голосом, что все хорошо. Держать придется долго. Только не придушите ненароком. Если психомоторное возбуждение у крепкого двухметрового старика — бегите. Вы ничего не сделаете, он опасен для вас. Спасайте себя и других, срочно звоните в скорую, пусть пока громит квартиру, вы все равно его не успокоите. Такое возбуждение порой возникает при скачке артериального давления, поэтому за ним нужно следить.
По течению деменции. При старческой деменции — неуклонное угасание, обычно растянутое на годы. При опухолевой — по-разному, зависит и от локализации, от темпа роста, здесь нередко присоединяются поведенческие нарушения, стойкие к лечению. При сосудистой — могут быть светлые окна, когда человек как бы приходит в себя, начинает узнавать близких, понимает обращенную речь. Просветление обычно неполное, при направленной беседе нарушения памяти все равно видны. Эти просветы могут быть коварными. Есть у нас давняя история про угасающую старушку, которая последний год уже и и передвигалась-то с большим трудом, дочку называла мамой и была полностью зависима от постороннего ухода. И — неожиданный светлый промежуток. Да такой, что старушка самостоятельно оделась, выбралась из квартиры, добралась до нотариуса, что располагался в этом же доме на 1 этаже и оформила завещание на подругу детства. Через три дня после этого старушка скончалась. Дочь судилась несколько лет, чем закончилось — не помню. Казуистика, конечно, но вот случилось же.
Если вы прочитали этот текст и с облегчением выдохнули — не, мои родители еще ого-го, нет у нас таких проблем, то сделайте вот что. Возьмите лист бумаги и попросите пожилого человека нарисовать циферблат часов, проставить отметки от 1 до 12 и расположить часовую и минутную стрелку так, чтобы часы показывали определенное время, ну скажем 14:30. Если он справится с этой задачей быстро, аккуратно и без ошибок — выдыхайте, велика вероятность, что и вправду ого-го. Если же нет — привезите на прием, посмотрим.
Деменция
Деменция. От латинского de- и mens, mentis. Или потеря разума. В отличие от олигофрении, где им и не пахло, в случае деменции он был, но кончился. Почему?
Причин масса. Не считая того, что разум на Земле — величина постоянная, а население растёт©, можно выделить следующие:
Группа уточнённых заболеваний , Метаболические (обменные) нарушения, Инфекционные и вирусные заболевания, Дефицитные состояния.
И ещё можно особо выделить сенильную деменцию, когда возраст от 65 и старше, и ни одной из вышеперечисленных причин нельзя объяснить наступление слабоумия. Собственно, её-то и можно взять в качестве описательного эталона, чтобы показать, чем другие деменции отличаются от этой.
Начало сенильной деменции чаще всего плавное. Исключение составляют случаи, когда родственники забирают пожилого человека жить к себе, отрывая его от привычной обстановки и быта. Лишённые последних более-менее знакомых ориентиров, старики выдают клиническую картину во всей её полноте.
Ещё одной причиной резкого ухудшения психического состояния может оказаться обострение какой-нибудь из хронических болезней. Если же этих факторов нет, то сначала будет видно, что изменилось мышление: соображать человек стал медленнее, ему всё труднее на чём-то сосредоточиться либо быстро переключиться с одного на другое (ригидность мышления). Новое начинает раздражать, ввиду этого вынужденный консерватизм кажется родным и естественным, с оттенком ностальгии по временам, когда воздух был чище, вода прозрачней, рубль твёрже, и не только он. Накопленный жизненный опыт перестаёт приносить пользу ввиду катастрофически уменьшающейся способности им воспользоваться: постепенно отдаляются и становятся недоступными воображение, остроумие, находчивость и изобретательность, способность анализировать и обобщать.
Постепенно круг интересов перестаёт вмещать в себя что-то кроме правильного питания, своевременного и удачного посещения туалета, нескольких рецептов чудесного оздоровления с всенепременным омоложением и постоянного сканирования тяжелолюбимого организма на предмет ёканья, покалывания, сведения и бульканья.
Эгоизм и эгоцентризм растут, в то время как отзывчивость и чуткость к окружающим притупляются и рассасываются.
Заостряются те черты характера, что были угловатыми и выпирали во все стороны в подростковом возрасте.
Появляется склонность читать нотации, учить жизни, упрекать в чёрствости и неправильном понимании линии партии и правительства.
Растормаживаются влечения: пациент становится прожорлив, либо сексуально озабочен (при этом собственные возможности и сила личной эротической притягательности не подвергаются даже тени сомнения — ведь практически фараон, только ещё не вполне мумифицированный), либо алкоголизируется, либо тащит домой с улицы всякий хлам под девизом «в хозяйстве пригодится».
Чем далее, тем в большей степени начинают преобладать снижение памяти и интеллекта. Закономерно при этом ухудшение памяти сначала на текущие события вкупе с невозможностью запомнить что-то новое, недавнее, а затем, по мере прогресса болезни — и на всё более отсроченные по времени. Так, поначалу пациент не может припомнить текущую дату, месяц, год, не способен назвать по имени человека, которому был только что представлен, зато чётко воспроизводит свои паспортные данные и события своей молодости. Следует, однако, помнить, что в случаях, когда деменция прогрессирует, эти события вполне могут оказаться вымышленными (их называют конфабуляции) — так человек неосознанно восполняет пробелы в памяти. Со временем нарушается ориентировка в пространстве: могут выйти на улицу и не найти дороги домой, не могут правильно назвать свой адрес, вплоть до названия населённого пункта. Далее перестают узнавать родных: сначала внуков (особенно если их много), потом детей, называют их братьями или сёстрами, либо дают им имена умерших родственников. В далеко зашедших случаях не узнают в зеркале себя и либо ведут милую беседу с отражением, либо требуют немедленно изгнать «эту древнюю страхолюдину».
Очень часто обвиняют родных в том, что они их обворовывают, обижают, не дают есть, причём настолько искренне, что могут индуцировать соседский холивар с привлечением администрации и милиции.
Ещё одна фишка — сборы «домой». В любое время дня и ночи. Остановить крайне сложно, отговорить — невозможно в принципе. Неважно, что дом или далеко, или уже не существует, или пациент его и не покидал, но сборы узелков и сумок с намерением добраться до родных пенатов хоть пешком будут упорно повторяться.
Утрата бытовых навыков начинается с вполне безобидной неспособности приготовить любимое блюдо или что-то отремонтировать и прогрессирует через локальные пожары и потопы к неспособности самостоятельно поесть и сходить в туалет.
Нередко пациент словно начинает жить в своём детстве или юности — вплоть до игр, песочниц, сборов в школу или институт. Здесь замена части явных фактов из прошлого вымышленными, или конфабуляции — не редкость. Сочетание такой жизни в прошлом с ложным узнаванием (когда окружающих воспринимают как персонажей из юности и детства), а также общей шустростью и суетливостью, описал в 1965 С.Г.Жислин, как старческий амнестический делирий — не из-за галлюцинаций, коих здесь нет, а из-за того, что поведение очень напоминает таковое при делирии.
Постепенно физическое одряхление догоняет психические нарушения. Ослабевает реакция зрачков на свет и конвергенцию, снижается мышечная сила, руки и ноги начинают дрожать, походка становятся семенящей, мелкими шажками. Нарушается, всё более заметно, речь.
Сон тоже нарушен, причём без видимой закономерности: он может быть или коротким, 2-4 часа, или длительным, до 20 часов в сутки, или пропадать на несколько дней вовсе.
На последней, исходной стадии больные истощены, кахектичны, лежат в постели в позе эмбриона, что-то невнятно бормочут.
Давайте рассмотрим, чем отличаются некоторые другие виды деменций от сенильной.
Сосудистая деменция. Здесь и атеросклероз сосудов головного мозга, и нарушения мозгового кровообращения, в том числе инсульты, и гипертоническая болезнь, особенно если она не лечится регулярно, а про врачей и лекарства вспоминают только во время кризов. Характерно, что чаще всего начинается с психастенических явлений: это и повышенная плаксивость, когда слёзы проливаются по любому несвойственному ранее поводу, будь то экранизированные гендерно-анатомические страдания некой Кончиты по поводу использования Хуаном своей мужской стати для ускорения сбора фруктов, а не по прямому назначению, либо репортаж о героическом спасении забравшейся на дерево кошки (пожарные в мыле, дворовой электорат на подтанцовке, кошка в когнитивном диссонансе), и обидчивость, и повышенная утомляемость (особенно от людей и новостей), и лёгкая смена настроения (причём чаще в сторону его ухудшения), и повышенная раздражительность (с быстрым переходом в ту же слезливость).
Далее снижается память (закономерности те же — сначала на текущие и недавние события, затем — на давнишние), затем меняется мышление, становясь негибким, ригидным, похожим не столько на свободное парение ястреба, сколько на полёт гордой птицы ежа: пнули — полетел, но низко и недалеко. В начале заболевания видно, что страдает больше память, чем интеллект, затем эта разница сглаживается.
Характерны светлые промежутки, когда симптомы словно отступают и перед нами вполне нормальный (ну, или почти нормальный) человек. Эти промежутки сменяются резкими ухудшениями состояния, причём эта смена чётко заметна, поскольку происходит в считанные часы и даже минуты. Как правило, ухудшение соответствует сосудистому кризу.
Могут быть галлюцинации (слуховые, зрительные), может присутствовать бред.
Алкогольная деменция. Такое впечатление, что в последнее время встречается намного чаще, чем цирроз. При ней тоже поначалу в большей степени страдает память, чем интеллект. Характерно изменение личностных черт, так называемая психопатизация — человек делается брутальнее, юмор — площе и незамысловатее, круг интересов всё теснее смыкается вокруг горлышка бутылки, морально-этический комплекс если и присутствует где-то, то очень хорошо замаскирован, а координаты напрочь забыты, враг не найдёт. Сравнительно долгое время память на прошедшие события остаётся сохранной, в то время как удержание текущих и усвоение каких-либо новых навыков невозможно (Корсаковский синдром).
Деменция при болезни Альцгеймера. Начинается болезнь чаще после 50 лет, но в массе своей ранее 65 (в противном случае говорят о болезни Альцгеймера с поздним началом). Характерна постепенным развитием симптомов, без резких скачков, как при сосудистой деменции, хотя и носит зачастую волнообразный характер. В начальном, или инициальном периоде наблюдаются постепенно нарастающие нарушения памяти (пока всё на те же текущие события), пациентам становится трудней справляться с профессиональной деятельностью.
В развёрнутой стадии проявляются три А, или ААА, или афато-агнозо-апраксический синдром, который и позволяет, собственно, предположить наличие болезни Альцгеймера.
Афазия, или нарушение речи, в данном случае проявляется как невозможность правильно назвать обычные окружающие предметы (когда все они попадают в категорию «эта хрень»), искажение произношения слов, когда произносится лишь часть слова или слог, и речь становится похожей на жаргонную, иногда — логорея, или неудержимый поток слов. Сопровождается аграфией (нарушение письма) и алексией (нарушение чтения). Может присутствовать также сенсорная афазия, когда пациент не понимает речи.
Агнозия, или неузнавание — на лица, на цвета, на формы, на структуру окружающего пространства, в силу чего не узнаётся привычная окружающая обстановка, теряется понимание терминов «близко», «далеко», «назад», «вперёд».
Апраксия, или невозможность выполнить целенаправленное действие.
Критика к болезни и к себе самому, ещё сохранная на начальной стадии, утрачивается. Всё больше страдает память, снижается интеллект. Тем не менее, довольно долго сохраняются личностные особенности. Постепенно утрачиваются навыки самообслуживания, появляется необходимость в постороннем уходе.
Деменция при болезни Пика. Дебютирует в 45-50 лет и длится 5-10 лет. Развивается медленно, исподволь. Теряется инициатива, наблюдается вялость, апатичность. Меняется личность, что отличает эту деменцию от таковой при болезни Альцгеймера, где личностные особенности долгое время остаются не нарушенными. Снижается критика к себе, больной становится груб, развязен, сексуально расторможен, могут иметь место извращения влечений, асоциальные поступки. Снижается способность к абстракции и творческому мышлению, при этом память и ориентировка во времени и пространстве долгое время мало страдают. Постепенно слабоумие и неврологическая симптоматика нарастают.
Деменция при болезни Крейцфельда-Якоба. Имеет прионную этиологию (т.е. вызывается прионами), развивается в основном в возрасте 50-60 лет, хотя разброс может быть от 20 до 80 лет. Течёт очень быстро, 4-5 месяцев, с нарастанием слабоумия и параллельным развитием и прогрессом неврологической симптоматики, поскольку страдает не только кора головного мозга, но также полосатое тело и таламус.
https://dpmmax.livejournal.com/369562.html?utm_referrer=mirt...
Здоровья всем. Баянометр как будто не возражает.
