Посттравма: что такое диссоциация⁠⁠

Цикл материалов о психологической помощи при диссоциативных расстройствах после пережитого травматического опыта. Перевод с английского с комментариями профессионального психотерапевта.

Предыдущая часть

Как понять диссоциацию

Чтобы понять диссоциацию, полезно для начала дать представление о её противоположности, интеграции. В контексте диссоциативных расстройств из диагностического руководства по психиатрии, интеграция - это способ организации различных аспектов личности (включая чувство Я) в целое, крепко связанное единство всех функций.

Каждый из нас рождается со стремлением увязывать новый и старый опыт в единое целое, от природы нам дано стабильное чувство того, кто мы и какова наша история жизни. Способность соединять разные переживания в одну такую историю помогает нам отличать прошлое от настоящего, вспоминать и мечтать о будущем, оставаясь собой в настоящем.

Чем более надёжным и безопасным было наше окружение в эмоциональном и физическом плане в детские годы, когда мы росли, тем сильнее наша способность связывать воедино (интегрировать) даже самый противоречивый опыт.

Каждый из нас вырабатывает характерный для себя, постоянно действующий способ обдумывать, чувствовать, совершать выборы и поступки, воспринимать. Это создаёт то, что называется личностью человека. Разумеется, увидеть личность нельзя, однако уникальность человека и его отличие от других можно заметить.

У каждой личности есть способность приспосабливаться к новым ситуациям, адаптироваться к переменам разного масштаба. Обычно это проходит гладко, как переключение скоростей в коробке передач - мы просто выбираем наиболее подходящий способ отреагировать на ситуацию, не теряя чувства, что мы управляем происходящим в нашей жизни.

Каждый из нас по дороге с работы домой переключается с одних тем размышлений на другие, без малейших усилий. И, хотя содержание наших мыслей, чувств, решений и планов при этом меняется, мы остаёмся тем же самым человеком, и эта стабильность делает нас предсказуемым для окружающих.

Конечно, эффективное приспособление к переменам означает, что мы добавляем какие-то новые знания и способы реагировать, переструктурируем свой опыт, выдвигая на первый план то одно, то другое. Такая гибкость не влияет на нашу память о том, кто мы.

Это и есть хорошо интегрированный человек.

Комментарий кандидата психологических наук, автора книги "Посттравма: диагностика и терапия", психотерапевта Ольги Бермант-Поляковой:

На странице 7 издания авторы дают параграф, посвящённый личности, не вдаваясь в подробности теоретических разногласий о том, что же считать личностью.

Заметно, как избегают слова "интеллект" и упоминание о разнице интеллектуальных уровней. Личность, в самой простой формулировке, это характер+интеллект. Уровень адаптации, приспосабливаемости, интереса к новому и способности присвоить новое сильно зависит от познавательных способностей и интеллектуальной составляющей.

Один и тот же характер у глуповатого человека и умника даст совершенно разные способы обдумывать своё поведение и действовать. Не только пациенты, психологи тоже бывают небольшого ума, среднего ума и большого ума.

В диагностической системе ОПД-2 профессионалам предлагают иметь в виду шкалу, где высокий уровень интеграции, умеренный уровень интеграции, низкий уровень интеграции и распад (дезинтеграция), имея в виду под последним психотиков. Диссоциацию такая схема не может объяснить, забывание это не психоз.

Среди пациентов с диссоциацией очень много людей, успешных в личной жизни и профессии, "высоко-функциональных", на профессиональном сленге. Они умеют "скакать" по этой шкале от высокого уровня интеграции в дезинтеграцию.

Психотические соскальзывания у них длятся кратко, считаные минуты или часы, и никогда не доходят до диагностически значимого критерия в "две недели подряд искажено восприятие и мышление", то есть с точки зрения психиатрии они совершенно здоровы.

Посттравма: что такое чувство своего Я

Изменяясь и развиваясь, мы постепенно научаемся связывать пережитое нами в разное время и в разных ситуациях с собой - вернее, с чувством себя. Позднее у нас появляется чёткое и искреннее представление о том, кто мы такие, какова наша "история жизни" и восприятие себя становится интегральной частью автобиографии. Каждый из нас знает чувство Я, оно является частью нашей личности и устойчиво на разных этапах развития и в разных обстоятельствах: "Это я, это я ребёнком, это я подростком, это я во взрослом возрасте, это я родитель, это я рабочий. Я чувствую себя собой в хороших, в трудных, в эмоционально перегружающих обстоятельствах. Эти обстоятельства и переживания принадлежат мне. Мои мысли, моё поведение, мои эмоции, мои ощущения, мои воспоминания - неважно, насколько они приятны или неприятны - все принадлежат мне".

Диссоциация

Диссоциацию можно определить как крупную неудачу интеграции, из-за которой чувство своего Я и своей личности также изменяется. Способность к интеграции нарушается на долгое время, если мы пережили травму. Способность к интеграции может также быть прервана или ограничена, когда мы крайне вымотаны усталостью, стрессом или серьёной болезнью, но в этих случаях нарушение не хроническое, а преходящее. Травматизация в детстве может фундаментально затруднять нашу способность собирать воедино наши переживания в связный и целостный нарратив (рассказ) о жизни, потому что у детей способность к интеграции намного более ограничена, чем у взрослых, и находится в процессе формирования.

Разумеется, не все неудачи собрать воедино в результате приводят к диссоциации. Неудачная интеграция это континуум. Диссоциация представляет собой несколько параллельных Я, каждое из которых владеет и не владеет переживанием: в то время как одна часть вас владеет переживанием, другая часть не считает его своим. Таким образом, люди с диссоциативным расстройством не чувствуют себя интегрированными, а вместо этого чувствуют себя фрагментированными. Причём воспоминания, мысли, чувства и так далее, которые они в себе переживают, ощущаются ими как нехарактерные для себя, чужеродные, не принадлежащие им. Их личность неспособна "переключать передачи при движении" гладко, с одного паттерна поведения на другой; скорее, их чувство самого себя и привычные паттерны реагирования меняются от ситуации к ситуации, и они не особо эффективны в усвоении новых способов совладания со стрессом. Они переживают больше чем одно чувство Я, и не переживают эти Я как (полностью) принадлежащие одному человеку.

Комментарий кандидата психологических наук, автора книги "Посттравма: диагностика и терапия", психотерапевта Ольги Бермант-Поляковой:

Ну вот это - самая проблемная вещь в западном подходе, объяснять фрагментацию своего внутреннего мира разными ощущениями Я и слабостью интегративной функции, а не нарушениями памяти - амнезией.

Если говорить только о фрагментированном Я, то клиническая картина диссоциированного человека, помнящего все части и не умеющего собрать их воедино, будет выглядеть как шизотипическое расстройство - аномалии мышления и эмоций, не подходящие по диагностическим критериям под полноценный диагноз "шизофрения", ибо необходимые для его установления симптомы слабо выражены, стёрты.

И кристаллизованная идея "во мне живут несколько разных людей" вполне себе может стать бредовой идеей, то есть полноценным диагнозом.

Про шизотипическое расстройство так и пишут: "Не последнюю роль в возникновении данной патологии играет влияние сильных стрессовых факторов, неблагоприятных социальных условий, перенесенных актов насилия, так как пережитые трагические события очень часто становятся основной причиной развития различных психических нарушений.

Для данного расстройства характерно развитие симптомов шизофрении. Однако клиническая картина характерная для шизофрении при шизотипическом расстройстве менее выражена либо проявляется нечасто.

Для пациентов с шизотипическим расстройством характерны:

недостаточная эмоциональность, некая эмоциональная отрешенность и холодность;

нарушение поведения, проявляющееся неадекватностью реакций и эксцентричностью;

трудности в налаживании социальных контактов;

формирование магического мышления, необычных убеждений, которые могут сопровождаться навязчивыми идеями;

развитие излишней подозрительности вплоть до паранойи;

возникновение галлюцинаций и иллюзий;

дезориентации, дереализации и деперсонализации.

При этом отрицание больным имеющихся у него проблем может служить дополнительным диагностическим агентом".

Вот почему я очень осторожна со словами про "фрагментированность Я" и "чувство Я", и делаю акцент на забывании каких-то пластов событий и переживаний по их поводу (парциальная амнезия внутреннего опыта).

А если амнезии (забывания себя) нет, то это не диссоциация, с моей точки зрения. А сильный внутриличностный конфликт, который дезадаптирует человека.