drendoscopy

Публикация американского гастроэнтеролога, преподающего в Медицинской школе Университета Индианы Дугласа Рекса (Douglas Rex) содержит анализ последних достижений данных технологий при скрининге колоректального рака. Автоматизированная детекция (CADe) и автоматизированная диагностика (CADx) — это системы, которые объединяют в себе способность компьютера к самообучению и выполнению специфических задач. Благодаря достижениям в развитии искусственного интеллекта, стало возможным выполнение им функций врача-эндоскописта. Уже разработана и испытана программа, которая в режиме реального времени проводит оценку качества осмотра слизистой при колоноскопии. Программа отсеивает неинформативные кадры, выявляет и подсчитывает кишечное содержимое на стенках, измеряет процент осмотренной слизистой оболочки кишки.

Во время извлечения колоноскопа система EM-Automated-RT разбивает просвет кишки на условные квадраты, помечая их как осмотренные шаг за шагом. Уже есть результаты исследования с участием десяти начинающих эндоскопистов, которые выполнили 483 колоноскопии под контролем системы. Статистически достоверно установлено, что молодых врачей программа заставила увеличить площадь осмотренной слизистой, повысить процент удаленного эндоскопистом содержимого с поверхности слизистой и показатель расправления стенок. Это привело к изменению времени извлечения колоноскопа.

Программа может стать как инструментом оценки качества колоноскопии, так и помощником в обучении врачей. Детекция полипов — первой CADe системой, по которой провели исследование, стала Polyp-Alert system. Программа проводит анализ в режиме реального времени, оценивая каждый третий кадр. На материале 53 процедур колоноскопии система верно определила 98% полипов. Было зафиксировано 36 ложноположительных результатов, причиной которых стали устье аппендикса, илеоцекальный переход и резидуальное содержимое кишки.

Возможности автоматизированной системы в дифференциальном диагнозе полипов, определении гистологической структуры оценили в Indiana University авторы данной публикации. Анализ проводили на основе классификации NICE (NBI без оптического увеличения). По первым результатам точность в определении гистологии составила 94%. Будущее данных технологий выглядит многообещающим.

Источник:

Byrne, Michael F.; Shahidi, Neal; Rex, Douglas K. Will Computer-Aided Detection and Diagnosis Revolutionize Colonoscopy? DOI: 10.1053/j.gastro.2017.10.026 Gastroenterology (2017)

1. Панкреатобилиарная эндоскопия

Это стент-системы, позволяющие безопасно и эффективно дренировать псевдокисты и проводить эндоскопическую некрозэктомию. Уже одобрены FDA и CE, уже есть результаты проведенных исследований с эффективностью метода на уровне 90%. Также есть опыт использования и для дренирования желчного пузыря.

Следующее интенсивно развивающееся направление — дренирование желчевыводящих протоков через стенку желудка/ДПК под контролем эндосонографии. Безопасность сопоставима с транспапиллярными вмешательствами.

Профилактика панкреатита после ERCP была темой дискуссий все последние годы. Пока решено остановиться на том, что у пациентов высокого риска индометацин ректально остается рекомендованным методом профилактики панкреатита. В остальных случаях доказательной базы, чтобы считать его полезным, недостаточно.

Радиочастотная абляция холангиокарциномы во время ERCP пока не является стандартом и требует дополнительных исследований. Опубликованные на сегодня работы показывают эффективность метода, но основаны на анализе малого числа пациентов.

Прямая холангиоскопия и панкреатоскопия, да еще и одним оператором, похоже, становится рутиной. Возможность биопсии под визуальным контролем и литотрипсии. Требует антибиотикопрофлактики.

Продолжаются исследования по сравнению пластиковых и саморасширяющихся металлических стентов для доброкачественных стриктур. Результаты использования SEMS хорошие, но это пока не стандарт практики.

Эффективность использования новой иглы SharkCore для тонкоигольной биопсии под контролем эндосонографии, которая позволяет получить “столбик” ткани, (FNB vs FNA) впечатляет. В среднем это 1,5 “укола” и 95% успех.

2. Верхняя эндоскопия

Стандартом при наблюдении за пациентами с пищеводом Барретта остается четырехквадрантная биопсия, при этом не подвергается сомнению эффективность в диагностике дисплазии методов процессорной обработки изображения.

Радиочастотная абляция ПБ является cost-effective, при условии подтверждения дисплазии низкой степени вторым независимым патологом. Безопасно и эффективно сочетать с EMR. После абляции пациент подлежит наблюдению, значительным остается процент “возврата” кишечной метаплазии пищевода.

В случае дисплазии высокой степени было проведено пока единственное с дизайном evidence-based исследование, где сравнивали ESD и EMR. Да, была очевидная разница в морфологических R0, но не было разницы в эффективности по результатам наблюдения за пациентами. Частота осложнений не в пользу ESD.

В ситуации же плоскоклеточной карциномы ESD предпочтительнее и технически выполнимо даже после химиолучевой терапии (по результатам японской публикации).

Распространённость эозинофильного эзофагита растет. Морфологически его не всегда удается подтвердить — щипцами необходимо достать подлежащую ткань. ИПП остаются в арсенале при лечении, как и баллонная дилатация, которую, правда, часто приходится повторять.

Миотомия (POEM) по результатам первого мета-анализа показывает свою эффективность, изучаются возможности метода при неклассической ахалазии и диффузном эзофагоспазме.

Развиваются новые устройства для эндоскопической фундопликации. Первые исследования говорят о высокой эффективности и безопасности, но они пока не одобрены даже FDA.

Основным методом эндоскопического устранения злокачественной дисфагии остается стентирование, которое не рекомендовано перед хирургическим лечением и во время лучевой или химиотерапии.

Стентирование стриктур доброкачественной природы показано лишь при их рефрактерности к дилатации и на срок не более трех месяцев.

Варикозные кровотечения — пищеводный стент эффективнее и безопаснее зонда Блэкмора при остром кровотечении из пищеводных вен. TIPS в отдаленных результатах пока лучше эндоскопического лечения при венах пищевода.

Ведутся попытки использовать эндосонографию для выявления факторов риска возврата вариксов, например, измеряя диаметр параэзофагеальных вен.

EUS дает доказанные преимущества и при эндоскопическом лечении желудочного варикоза (цианоакрилат + спираль).

Согласно данному обзору, руководство японских онкологов по раку желудка считает показанием к эндоскопическому удалению лишь высокодифференцированную карциному размером до 20 мм, ограниченную слизистой оболочкой. Всем остальным «ранним ракам» показана резекция желудка с D1. При этом японское эндоскопическое общество утверждает, что размер может быть до 30 мм, а в случае недифференцированной карциномы — до 20 мм.

Помощь при опухолевых стенозах выходного отдела желудка, кроме традиционного стентирования, может быть в виде наложения эндоскопического гастроеюноанастомоза. Опять же при помощи EUS и уже есть первые исследования.

Внутрижелудочные баллоны для лечения ожирения могут быть причиной острого панкреатита, согласно заявлению FDA, а попытки выполнения эндоскопической sleeve — гастропластики пока не стали рутиной.

Язвенные кровотечения — остаются в силе высокие дозы ИПП и необходимость ранней госпитализации. Необходимость повторной эндоскопии сомнительна.

Опубликованные работы подтверждают высокий риск осложнений при эндоскопической резекции аденом ДПК, как кровотечения, так и перфорации.

Капсульная эндоскопия. Согласно результатам 5876 исследований, вероятность задержки капсулы составила 2% при поиске источника кровотечения, 4% при подозрении на IBD и 8% в случае уже известной IBD.

3. Колоноскопия

Подготовка должна быть пероральной и разделенной дозой (сплит).

Интубация колоноскопа без инсуффляции воздухом, а нагнетанием воды в просвет доказательно менее болезненна. Тоже самое относится и к инсуффляции СО2 вместо воздуха.

В 2015 году было опубликовано пока единственное рандомизированное исследование по введению колоноскопа в положении на правом боку. По итогам данной работы положение пациента на правом боку делало интубацию слепой кишки быстрее.

Использование визуализации колоноскопа в магнитном поле уменьшает боль, ускоряет введение колоноскопа, но увеличивает себестоимость исследования.

Маркерами качественной колоноскопии остаются ADR и время извлечения колоноскопа, которым нужно вести учет.

Так называемая “оптическая биопсия” полипов без гистологического исследования после их удаления пока лишь в выводах многообещающих исследований, но не в стандартах повседневной практики. Сложно полностью отказаться от гистологии, даже если полипы размером менее 5 мм.

Эндоскопическим методам удаления следует отдавать предпочтение в лечении колоректальных аденом, кроме явных признаков подслизистой инвазии. Наиболее распространенным методом в западных странах остается EMR, после которого рецидив может составлять до 20%. Контроль в первые несколько месяцев позволяет справиться с остаточной тканью эндоскопически повторным вмешательством.

Роль профилактического клипирования после удаления сейчас изучается в рандомизированном исследовании, результаты которого пока не доступны.

Большинство ятрогенных перфораций во время удаления должны быть закрыты эндоскопистом без дополнительной хирургической помощи.

Колоноскопия высокого разрешения и хромоскопия — самые эффективные методы выявления дисплазии при IBD.

Источник:

Michael B. Wallace, Kenneth K. Wang, Douglas G. Adler, and Amit Rastogi/ Recent Advances in Endoscopy/ Gastroenterology 2017;153:364–381

Бурденко Николай Нилович –выдающийся русский и советский хирург,основоположник российской нейрохирургии, главный хирург Красной Армии во время войны 1941 – 45 г.г, зав.кафедрой факультетской хирургии 1-го Московского ордена Ленина медицинского института им. И.М. Сеченова , основатель Академии медицинских наук и её первый президент, академик АН СССР. Об академике Бурденко написано очень много, но мало кому из ныне живущих довелось слушать его лекции в студенческие годы, выступления на фронтовой конференции и научные доклады на различных съездах. Прежде чем изложить биографические данные Н.Н.Бурденко и его научные заслуги, хотелось бы написать о своих личных воспоминаниях. Впервые я увидел Бурденко в 1940 году, когда у меня начались занятия на 4 – ом курсе 1 -го Московского мед.института.

Бурденко был заведующим кафедрой факультетской хирургии. Кафедра располагалась в большом двухэтажном здании на Большой Пироговской улице. В другой стороне здания находилась кафедра факультетской терапии, возглавляемая профессором М.П.Кончаловским. Максим Петрович Кончаловский был красивым мужчиной высокого роста , аристократической внешности, с приятным голосом и правильной культурной речью. Он пользовался широкой известностью в Москве.

Николай Нилович Бурденко был среднего роста, коренастый, с типичным русским лицом. Своего соседа по кафедре и его сотрудников он нередко иронически называл ,,маститыми,,. В то время Н.Н. Бурденко еще не был ни основателем Академии медицинских наук и Института нейрохирургии, ни генерал-полковником, но являлся известным ученым и хирургом. Его лекции отличались четкостью изложения, часто сопровождались демонстрацией больных и рассказом об оперированных им больных из своего большого клинического опыта. Нередко он подшучивал над „маститыми „, по его выражению, соседями — терапевтами, диагноз которых не подтверждался на операции.

Мне посчaстливилось несколько раз присутствовать на операциях самого Бурденко. Во время операции он говорил громко, часто поругивал своих помощников, иногда шутил. Вспоминается как операционной сестре, подавшей ему иглу с очень длинной ниткой, он воскликнул: „Что ты мне даешь такую длинную нить, аж до Зубовской улицы“ (т.е. до пересечения с Садовым кольцом). Оперировал он быстро и послеоперационный период у оперированных больных протекал обычно без осложнений.

Как-то наша студенческая группа стояла в коридоре у входа в операционную. Мимо проходил Бурденко. Увидев нас, он спросил: „Что вы здесь стоите?“ Мы ответили, что ожидаем пока нас позовут в операционную. Бурденко воскликнул: „Бездельничаете! А вот у меня ни одной минутки свободной нет!“ и быстрым шагом пошел дальше по коридору. Эта сцена стоит у меня перед глазами до сих пор.

При кафедре была большая лаборатория, которой руководила профессор Лидия Григорьевна Смирнова. По ее договоренности с Бурденко мне разрешили проводить в этой лаборатории студенческую научную работу. Я состоял в то время в научном кружке при кафедре нервных болезней и мне было поручено исследовать антитоксическую функцию печени у больных паркинсонизмом. В клинике Бурденко в то время находилось много этих больных, которым проводились нейрохирургические операции с целью уменьшения тремора. К сожалению, из-за начавшейся войны завершить эту работу мне не удалось.

Вспоминается научная конференция, посвященная награждению мед.института орденом Ленина в 1940 году. Сокращенно институт стал называтся с этого времени 1-й МОЛМИ. С яркой речью выступил Н.Н. Бурденко, рассказав об успехах отечественной хирургии, в особенности нейрохирургии. Уже тогда у меня сложилось впечатление, насколько глубокий ум и четкость изложения своих мыслей присущи профессору Бурденко.

Проживал Николай Нилович в „профессорском доме“ мед. института в Долгих переулке, ныне улица Бурденко. Я неоднократно бывал в этом доме в пред- и послевоенные годы у своего однокурсника и друга Владимира Виноградова, сына известного терапевта В.Н. Виноградова.

В конце 1944 года я присутствовал на конференции врачей 1-го Белорусского фронта в г. Бресте. В то время я служил в армейском хирургическом полевом подвижном госпитале ( ХППГ 180 2 – ой танковой армии ). На фронтовой конференции было зачитано приветствие Главного хирурга Красной Армии Н.Н. Бурденко. В этом приветствии, нaряду с пожеланиями успехов, отмечалась необходимость уделить особоe внимание молодому пополнению призывников 17 – 18 – ти лет. Для полноты воспоминаний о Бурденко необходимо изложить краткие данные о его биографии. (фото 1)

Николай Нилович Бурденко родился 22 мая (3 июня) 1876 года в селе Каменка, Нижне-Ломовского уезда Пензенской губернии (ныне город Каменка Пензенской области) в семье сельского писаря. После окончания Каменской земской школы Бурденкo поступил в Пензенское духовное училище.

С 1891 года Бурденко – студент духовной семинарии, которую он успешно закончил. Однако, это его не удовлетворило и он захотел лечить не только душу, но и тело. Поэтому Николай Нилович принял решение стать врачем. Для этого в 1897 году Николай Бурденко переезжает в г.Томск и поступает в Томский государственный университет на только что открытый медицинский факультет. В 1899 году Бурденко был исключен из университета за участие в студенческом революционном движении и вынужден был уехать из Томска.

С января 1904 года Н.Бурденко участник русско – японской войны, вначале в качестве санитара, а затем и фельдшера. Во время войны Бурденко был ранен, награжден солдатским Георгиевским крестом. Медицинское образование Н.Бурденко продолжил в Юрьевском университете, который он окончил в 1906 году и получил диплом лекаря с отличием.

В дальнейшем он работал хирургом в больнице города Пензы. Лечебную деятельность хирурга Николай Нилович сочетал с научными исследованиями и в 1909 году защитил докторскую диссертацию по проблеме операции на сосудах и получил звание доктора медицины. С 1910 года Н.Бурденко – профессор Юрьевского университета на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии. С июля 1914 года , в связи с началом первой мировой войны Бурденко добровольно отправляется на фронт.

Oн был консультантом медицинской части Северо-Западного фронта, с 1915 г. – хирург-консультант 2-й армии, с 1916 г. – хирург-консультант госпиталей Риги. Бурденко занимался организацией военно-санитарных отрядов, госпиталей и медико-эвакуационных пунктов. Он участвует в боевых операциях, создает госпитали и перевязочно-эвакуационные пункты, руководит учреждениями Красного Креста, учит молодых врачей, много оперирует сам.

Под его руководством была организована специализированная медицинская помощь для раненных в живот, в грудную клетку, в голову. Он организовал систему эвакуации раненных .Бурденко впервые применил первичную обработку ран в полевых условиях.

Летом 1917 года Николай Бурденко был контужен на передовой линии фронта. По состоянию здоровья вернулся в Юрьевский университет и был избран там заведующим кафедрой хирургии, которой ранее руководил Н. И. Пирогов.

В 1918 году с группой профессоров он переезжает из Юрьева в Воронеж, во вновь созданный университет (в настоящее время Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко), одним из инициаторов создания которого он был.С 1923 года Н.Н. Бурденко – профессор медицинского факультета Московского университета, который в 1930 году был преобразован в 1-й Московский медицинский институт. В этом институте Бурденко до конца жизни руководил факультетской хирургической клиникой, носящей теперь его имя. (Фото 2)

Николай Нилович возглавлял хирургическую службу во время Финской войны в период 1939 – 1940 г.г. и во время Великой Отечественной войны 1941 – 1945 г.г. В качестве главного хирурга Красной армии Н.Н.Бурденко руководил организацией лечебной помощи раненным , их эвакуацией, направлял работу военно – полевых госпиталей. Он нередко выезжал на фронт, оперировал в полевых госпиталях, контролировал организацию хирургической помощи. (Фото 3).

Во главе бригады врачей он лично испытывает во фронтовых госпиталях новые лекарства – стрептоцид, сульфидин, пенициллин. В 1941 году при переправе через Неву академик Бурденко попал под бомбардировку и был контужен. Последствия оказались очень тяжелыми – одно за другим он перенес два кровоизлияния в мозг, почти полностью лишился слуха. Ученый был эвакуирован в Омск. Однако Бурденко продолжал работать и на больничной койке, а как только наступило улучшение, немедленно вернулся в Москву и вновь приступил к поездкам на фронт. Во время войны Бурденко выпустил ряд указаний для фронтовых хирургов, которые касались обработки и подготовки раны к наложению шва. В мае 1944 года он разработал подробную инструкцию по профилактике и лечению шока — одного из самых тяжелых осложнений военных травм.

Н.Н.Бурденко предложил целый ряд оригинальных операций, многие из которых носят его имя. Особенно велики заслуги Бурденко в разработке методов оперативного лечения болезней нервной системы и онкологических заболеваний. Ряд оригинальных операций Бурденко применил при заболеваниях брюшной полости (в частности подшивание сальника к печени для улучшения её васкуляризации) и конечностей. Перечисление научных заслуг Бурденко потребовало бы отдельной статьи.

Н.Н.Бурденко был избран академиком АН СССР. В 1944 году он организовал Академию медицинских наук и был её первым президентом.

Правительство высоко оценило заслуги Н.Н. Бурденко, присвоив ему почетные звания Героя Социалистического Труда, заслуженного деятеля науки и наградив орденами: тремя ординами Ленина, двумя Красного Знамени, Красной Звезды,Отечественной войны I степени и четырьмя медалями.

Выдающийся ученый еще при жизни получил международное признание. Его избирали почетным членом Международного общества хирургов в Брюсселе (1945),Лондонского королевского общества хирургов (1943), Парижской академии хирургии (1945), почетным доктором Алжирского университета (1945). В честь Бурденко были выпущены почтовые марки. (фото 4)

Имя Н.Н. Бурденко носят НИИ нейрохирургии в Москве, Главный военный госпиталь Министерства обороны,факультетская хирургическая клиника Медицинской академии имени И.М.Сеченова, Воронежская государственная медицинская академия, Пензенская областная клиническая больница, улицы в Москве, Киеве, Харькове,Воронеже, Новосибирске, Нижнем Новгороде, Иркутске, Химках Московской области.У зданий НИИ нейрохирургии в Москве и Пензенской областной клинической больницы установлены памятники великому ученому. В Пензе открыт дом-музей Н.Н. Бурденко. В Москве, на здании Российской академии медицинских наук, установлена мемориальная доска.

Летом 1946 года у Бурденко произошло третье кровоизлияние в мозг. Умер Н.Н.Бурденко от инсульта мозга 11 ноября в Москве. Он похоронен на Новодевичьем кладбище. (Фото 5)

Некрологи в газетах были подписаны от имени известных ученых, коллег, от Совета Министров Союза ССР и Центрального Комитета ВКП(б).

Автор: Ногаллер Александр Михайлович – профессор, доктор медицинских наук, член Нью-Йоркской академии наук и Международной академии информатизации, гвардии майор мед.службы

Под конец своего рассказа можно упомянуть, что кормили меня на убой, шесть - семь раз в день, отказаться было трудно, у меня не получалось. Большинство блюд мясные, мясо подавалось буквально кусками, на костях и каждый день по несколько раз. Из не мясных блюд мне очень полюбились галушки, типа макарон из домашнего теста, рубленные наискосок по три – четыре сантиметра и без полости в центре. Их нужно было окунать в чашечку с маслом или бараньим жиром, смешанным с давленым чесноком. Подавалось кушанье тоже с мясом. Я, не привыкший был, есть столько много мяса, вернулся домой полностью разбитым – с высоким давлением и зашкаливающим креатином, что говорило о том, что почки мои не справлялись с огромным поступлением азота в организм, т.е. это было отравление белковой пищей (или перенасыщение белкам). В свободные от процедур дни я со своими назначенными провожатыми гулял по городу, ездил вместе с ними за продуктами на рынок, от посещения мечети они меня отговорили во избежание недоразумений и провокаций, а вот познакомится с курортом на сероводородных источниках Гудермеса, который строили голландцы еще при СССР, я непременно хотел. Сопровождающие меня ребята предупредили, что это очень сильные лечебные воды, и находиться в них можно не более двадцати минут. Сами они не имели желания окунуться в них. А я быстро разделся, набрал полную горячую ванну прямо из термальных сероводородных источников, быстро погрузился в нее, и скрылся от глаз своих спутников в горячем паре, поднимающемся с поверхности источников, ощущая блаженство и тихое спокойствие. Всему этому сопутствовало пара кружек горячего сероводородного напитка, который я черпал здесь же. Время пролетело незаметно, и я намерился выбраться из ванны, но с ужасом осознал, что не могу ни рукой, ни ногой предпринять усилие. Они шевелились, но как во сне, в детстве, когда за тобой бегут, ты пытаешься оторваться от погони, но ноги так медленно двигаются, что ты досадуешь, почему они не слушаются тебя и не двигаются быстрее. Я захотел тогда позвать своих провожатых, но ни челюсти, ни язык меня тоже не слушались. Удивительно, как я дышал еще! Через мгновенье появились мои ребята, которые сразу поняли, что произошло, и быстро достали меня из ванны. Потом одели и вывели на улицу. Как же было хорошо, дышать свежим прохладным чеченским воздухом на курорте, который построили голландцы! Но я не мог идти. Они подхватили меня подмышки, я опирался на их юные плечи, ноги заплетались и не слушались. Со стороны могло показаться, что трое друзей идут навеселе, один из которых совсем лыка не вяжет. Они это поняли и побоялись, поэтому пробирались к нашему дому тайком. До дома мы дошли, но ребята получили сильный нагоняй, что просмотрели за мной. Я находился в источнике 40 мин! За это время сероводород таким образом подействовал, что начал блокировать работу нервно-мышечных синапсов, и нервные импульсы стали с трудом проходить, а мышцы не могли выполнять адекватную работу на команду мозга. Могло все закончиться плачевно, чуть дольше я бы поблаженствовал, и дыхательная мускулатура отказалась бы разводить в сторону мои ребра…

Зато спал я в этот вечер, как говорят «мертвецким сном» …

Вот так кончилась моя поездка в Чечню. По приезду домой, мы с Висалием стали, как мне показалось, еще ближе. Однажды у него в кабинете, он мне вручил конверт и сказал, что это благодарность от дедушки Ибрагима. Я, было, возмутился, высокопарно заявив, что я ездил ради нашей дружбы, а не зарабатывать. «Не обсуждается», - парировал Висалий, - «жене чего-нибудь купишь. Она у тебя молодец, я с ней разговаривал, как ты уехал». Так я купил жене дорогущие португальские рыжие сапоги, которые на зарплату врача было невозможно купить.

С Висалием мы еще проработали вместе лет пятнадцать.

А дедушка Ибрагим через год после моей командировки в Гудермес отправился к Всевышнему молиться за нас…

На следующий день начались наши процедуры, лечебные бронхоскопии. На этот раз скопилось секрета на много больше обычного, вязкость его была повышена, дедушка был слабее и переносил процедуры хуже. Я же понимал, что у меня было ограничено время пребывания здесь, мне выделили всего 10 дней, и с оказией я должен был вернуться обратно на автомобиле, как и приехал, а не на вертолете, как грезилось мне. За этот период мы смогли бы сделать всего 5 сеансов через день, этого было мало. Поэтому, я старался как можно больше сделать за один сеанс, как можно больше убрать из пораженных бронхов густой вязкий, плохо отсасывающийся секрет. Ввести в легкие стерильную жидкость с ферментами, чтобы она поднимала вверх из нижележащих мелких забитых бронхов и бронхиол вязкий секрет, освобождая ходы свежему воздуху к забытым от болезни альвеолам – мешочкам, которые и осуществляют дыхание.

Все происходило приемлемо и штатно, если не считать двух постоянно напрягающих моментов, и двух чрезвычайных случаев во время сеансов.

Во-первых, постоянным затруднением было отсутствие электрического хирургического отсоса, к которым привыкли все эндоскописты. Включил его, он сосет и сосет, а ты регулируешь на эндоскопе клапаном, когда нужно направить аспирацию в нужном направлении. Но, увы, во время войны часто отключалось электричество (слава Богу, во время наших сеансов этого не случалось) и в запасах районной больницы на тот период был единственный на весь Гудермес интересной механической конструкции отсос, импортного производства. Весь отсос состоял из педали – нажал, создалось пониженное давление в присоединённой трубке и в нее что-то могло засосаться жидкое, например воду или кровь. А чтобы засосать в трубку из легкого вязкую мокроту, надо было интенсивно и быстро нажимать на педаль, не переставая в течение всего лечебного сеанса. Необходимо было иметь хорошо скоординированную нервно-мышечную систему, как у барабанщика, когда одна нога постоянно нажимала на педаль, чтоб отсос сосал, одна рука пальцами управляла эндоскопом, а вторая рука из шприца вводила через эндоскоп внутрь лекарства. Этот отсос мне напомнил фонарик с динамо-машиной: жмешь рукой - горит, не жмешь – не горит. Жмешь быстро - горит ярче, остановился, сразу потух. Но полевые условия не дают выбора. Так или никак…

Вторым постоянным неудобством (это я мягко выразился из уважения к принимающей стороне) было то, что как только мы начинали лечебный сеанс, все родственники, зная об этом, собирались в соседних комнатах гостиной, расстилали коврики, и начинали в голос молиться. В эти минуты, признаюсь, я чувствовал себя заложником.

И вот мы плавно подходим к чрезвычайным ситуациям, которые произошли в первый день и в седьмой.

Надо сказать, что дисциплина в тейпе была строжайшая. Распоряжения дедушки Ибрагима и мои просьбы исполнялись беспрекословно. Во время процедуры никто не имел права войти в гостиную. Только когда я завершал лечебный сеанс, я громко говорил, что мы закончили, входил молодой человек и отвозил дедушку в свою комнату отдыхать, ухаживая там за ним.

И вот в первый день, в середине нашего сеанса «мытья легких», когда я интенсивно приспосабливался к ритму педального механического отсоса, вдруг началась артиллерийская стрельба, да такая интенсивная, и такая близкая… Мне казалось, снаряды буравили плотный осенний воздух над нашей крышей и разрывались глухо где-то впереди дома. Дедушка Ибрагим, даже глазом не повел. А, простите, глаза у него были прикрыты. Ну, значит, не один мускул его не дрогнул. А я-то заерзал…Прекращать или продолжать сеанс? Может надо эвакуироваться? Сейчас как прямым попаданием даст! Моя правая нога нервно нажимала на педаль, высасывая последние остатки секрета из правого легкого, впереди еще надо было левым заниматься.

Вдруг тихонько приоткрылась дверь и мальчик лет двенадцати, просовывая голову, серьезно известил нас, смотря на меня веселыми, хохочущими глазами: «Мне велел Иса сказать, чтоб ты не боялся. Это ваши из танков палят по сопкам. Сегодня день танкиста». Я расслабился и принял информацию к сведению, поблагодарив мальчика. Но расслабиться не получилось, стрельба еще продолжалась минут десять. Сердце выпрыгивало из ушей. Пульс зашкаливал. Сеанс наконец закончился. Дедушку увезли. Я занялся обработкой и дезинфекцией бронхоскопа, а потом просто рухнул на кровать в своей комнате, пытаясь совладать со своими страхом и трусостью. Низкая стрессоустойчивость оказалась у меня.

И вот под конец уже этого военно-полевого курса лечебных бронхоскопий, когда дедушка Ибрагим после трех сеансов порозовел, когда его булькающее и захлёбывающее дыхание исчезло, а кашель превратился во влажный, с хорошо отходящей мокротой, когда он стал больше разговаривать и даже принимать гостей не надолго, произошло это… Может быть тогда я приобрел первые седые волосы. Я понимал и помнил, что вокруг во всех комнатах молятся мусульмане, что идет война, русские танки громят родную Чечню, а тут в сердце тейпа русский доктор, что-то не осторожно сделал главе этого тейпа. Я также понимал, что в медицине подразумеваются осложнения, потому что врачи внедряются в Божий промысл своей человеческой самостью, не зная всех законов мироздания. Я уже попрощался со своей ничего не значащей жизнью, ибо я думал, что вряд ли меня живым отпустили бы, если с дедушкой что случилось бы.

При бронхоскопии главное провести тщательную анестезию голосовых связок, буквально залить их анестетиком. Это залог успеха всей процедуры, когда после адекватной местной анестезии проходишь через голосовые связки, хоть и, задевая их аппаратом, а пациент ни шелохнется, ни чихнет, ни кашлянет. Это сильная рефлексогенная зона. Коснешься ее без анестезии, выльешь не подогретый холодный анестетик на них и можешь получить ларингоспазм. Грознейшее осложнение бронхоскопии, когда связки от сильного и мощного раздражения рефлекторно смыкаются с такой силой, что белеют от обескровливания. Поток воздуха перекрывается, и человек не может ни вдохнуть, ни выдохнуть. Эндоскопист должен быть всегда готов к таким непредсказуемым случайностям и владеть способами выведения из него. В условиях стационара это просто – крикнул медсестре «Кислород! Преднизолон 300! Вызывайте реанимацию!» и все закружатся и забегают, все быстро подключатся.

Ну а здесь, только на Бога и на себя была надежда. Почему произошел у дедушки ларингоспазм - не знаю. Может задел связки, может лидокаина мало вылил в этот раз, только он захрипел, засипел, показывая мне округленными глазами, что не продыхнуть. Набирать преднизолон из трех ампул долго, реанимации рядом нет на сто километров. Была рядом подушка с кислородом, которую я сразу ему присоединил к носовому отверстию, приказав дедушке давить на нее, и стерильный раствор однопроцентной соды, который я влил ему в рот и постарался эндоскопом подвести эту жидкость на хрящи гортани и связки. Это единственный раз, когда раствор соды по такому обстоятельству мне пришлось применять в моей профессиональной практике. Уже когда, сода подействовала, и дедушка Ибрагим раздышался, я заметил, что ежедневные молитвы в соседних комнатах затихли, и из разных комнат, из всех дверей по кругу выглядывали чеченские люди…

«Все нормально»,- натягивал я улыбку на вспотевшие щеки, - «закашлялся просто дедушка». Но процедуру решил я все же отложить, не стал рисковать, отправив своего пациента отдыхать до следующего дня. Через два дня мы закончили пять сеансов, закрепив результат, и я уехал домой. Провожали нас, так же как и встречали – всем тейпом.

Долетели до границы с Чечней быстро. Рано утром под дымкой тумана мы уже въезжали через блокпост в Гудермес. Подъезд к нему был выложен поперечными бетонными блоками так, что машиной постоянно нужно было выполнять «змейку» как на автодроме при сдаче на права. На блокпост пошел старший, который сопровождал меня, забрав мой паспорт. Он долго говорил с офицером, пререкался, но уважительно соглашался с его доводами. Вернувшись к машине, вернул мне паспорт и сказал, что офицер хочет лично со мной переговорить. Я вышел из «мерена» и, разминаясь после длительного пути, приблизился к офицеру, который сделал мне секретный знак, чтобы не видели мои сопровождающие, дырявящие мне спину своими глазами. Я встал спиной к ним так, чтобы они не смогли прочитать по губам, о чем он со мной говорит. «Вы врач? Едите к Готиговым? Вас не украли? Вам не угрожали? Вы по своей воле выезжаете из России?» – быстро шепотом прошипел офицер, листая мой паспорт еще раз, запоминая мои данные и адрес регистрации, тыкая в печати ЗАГСА своим пальцем в кожаной перчатке, ожидая всякий раз моего подтверждения. Я утвердительно на все вопросы кивнул и тихо сказал: «Да, я врач, еду лечить пациента по своей воле». Тогда он живо развернулся, подлетел к багажнику мерседеса и попросил его открыть. Мой старший сопровождающий с улыбочкой нажал на брелоке кнопку, и крышка багажника плавно поплыла вверх на гидравлических петлях. Офицер осматривал и залезал в каждую коробку, чемодан и футляр, обнажая содержимое с требованием объяснить назначение оборудования, и с неподдельным и искренним изумлением узнавал о предназначении того, или иного аппарата. Затем он долго слушал мои пояснения, зачем мы с собой прихватили коробку атропина. Это же сильнодействующий препарат. Да, но он необходим при проведении бронхоскопии. Наконец, офицер, полностью удовлетворенный моей лекцией в полевых условиях по основам бронхоскопии, разрешил нам въехать в город.

Гудермес показался мне очень неуютным, провинциальным и грязным, рабочим поселком, а не городом. Асфальт весь был разбит до щебени гусеничными траками. Слева виднелся сам город с жилыми квартами одноэтажной застройки, и в центре «даун таун» с пятиэтажками, справа тянулись лесистые вершины сопок. Пока мы ехали по окраинам Гудермеса, по обеим обочинам дороги с завидной частотой седели одиночные, непримечательные собой торговцы, в потрепанных и засаленных одеждах. Только я не мог понять, чем они торгуют – трех- и пятилитровые банки, наполненные светло-желтой прозрачной жидкостью, цвета мочи. Банки были все открыты, т.е. не закупорены. Я так думал, что это типа местной самогонки или чачи, или тутовки, пока не спросил из любопытства своего провожатого. Его ответ поверг меня в стойкое удивление. Торговали бензином. А в каждом дворе дома, у ворот которого сидел продавец, была маленькая скважина в земле, где и собирали этот конденсат. Как это происходило, я не стал спрашивать, хотя мне не понятно это и до сих пор….

Мы подъезжали к владениям тейпа. Это был обширных размеров участок оазиса с ветвистыми и тенистыми, могучими лиственной породой, южными деревьями с гладкой серовато-желтой корой необъятных стволов. Участок был обнесен белого камня оградой ручной кладки, что придавало древность и аутентичность этой стене. Дорожки были из тротуарной плитки городского дизайна, аккуратно вымощенные вокруг корней древесных растений и по всей площади двора, и чисто выметены. Все хозяйские постройки, стоявшие в глубине оазиса и центральные ворота, как и полагается, были выкрашены в темно-зеленый цвет. Посередине площади красовалось крыльцо из белого камня парадного входа с красной двустворчатой дверью и филёнкой сверху со стеклом, которое вело в двухэтажный восьмиугольный кирпичный дом. По краям площади двора стояло то ли пять, то ли шесть автомобилей – различных моделей мерседесы, какой-то спорткар с низкой посадкой типа «Lotus», и среди них величественно возвышался, увиденной мной впервые воочию, красавец, белоснежный «Hummer» с ослепительным хромом, где только можно, от дисков до многозначительной люстры прожекторов на крыше…

Глава тейпа дедушка Ибрагим отдыхал еще, поэтому у меня было время поселиться и расположиться в предоставленной мне гостевой комнате. Планировка дома была оригинальной, и раньше мне не встречалась. На втором этаже в центре дома была обширная столовая-гостиная, войти в которую можно было миновав небольшой тамбур через парадную дверь. В эту комнату открывалось еще шесть двустворчатых дверей из смежных глухих комнат. В одной из этих непроходных комнат поселили меня, в другой какой-то из этих комнат было расположение дедушки Ибрагима. Что находилось в других четырех комнатах, и кто там останавливался, я не знал. Все многочисленные родственники и женщины располагались на первом этаже. Молочно-белые потолки были высокие, может быть около 4-5 метров высотой, с лепниной и бордюром на потолке. Обстановка была скромная, не нарушающая чувства просторности. Стол, стулья, комод, шифоньер – все советского дизайна и исполнения из массива темного дерева. Все было застелено ослепительно белым накрахмаленным бельем, скатертью, салфетками, шторами. Дышалось свободно и свежо, вполне подходило по обстановке и площади для бронхоскопии по всем санитарным нормам.

С дороги меня напоили крепким чаем с горячими лепешками, с медом и домашним сыром. Через некоторое время мне сказали, что дедушка Ибрагим всех собирает по случаю моего приезда в гостиной. Меня препроводили в нее и усадили на стул в центре комнаты. В комнату стали собираться люди: сначала пожилые и старики, затем входили с улицы мужчины помоложе и подростки, в конце зашли женщины всех возрастов с малыми детьми. Каждый входящий, от старика до пацаненка, мне кланялся и здоровался со мной. Я сначала вскакивал со стула при каждом входящем, но мне показали, чтоб я сидел и здоровался не вставая. Люди все входили и входили, располагаясь перед моим стулом полукругом. Сколько было людей – я не считал, но человек 30-40 в комнату плотно набилось. Затем открылась одна из дверей гостиной, и ввезли на кресле дедушку Ибрагима. Он выглядел неважно, тяжело дышал, но улыбнулся мне сдержанно, я подошел к нему и мы пожали друг другу руки. Я отметил, что рукопожатие уже было не таким крепким и уверенным. Кресло его поставили рядом с моим стулом, развернув ко всем приглашенным. Немного помолчав, он произнес небольшую речь на чеченском, и сам мне ее вкратце перевел. Дедушка Ибрагим сказал, что он сообщил всем своим родственникам, собравшимся сегодня здесь, что рад познакомить их с тем самым врачом из России, к которому он несколько лет ездил поправлять свое здоровье. Сказал, что очень сожалеет, что вынужден был просить меня совершить это не безопасное путешествие. Поблагодарил меня за то, что я отозвался на его просьбу, отважился и согласился приехать, что он отдает отчет, чего мне стоило приехать в зону боевых действий, и заверил, что волоса не упадет с моей головы в Гудермесе. Назначил двух ребят, которые меня должны везде сопровождать в городе. Дальше, обращаясь к подросткам, дедушка Ибрагим продолжал, что он высоко чтит заслуги Висалия, благодаря которому и состоялся этот приезд врача, чтобы молодежь брала пример с Висалия, ибо только человеку, сдерживающим свое слово, человеку с честью, чистым сердцем и честным умом люди не откажут в помощи даже при такой сложной просьбе. А Висалий, по мнению дедушки Ибрагима, таким себя и зарекомендовал с молодости, обращаясь к немолодой уже женщине, скромно стоявшей в уголке и потупившей взор. Это была мама Висалия.

Тут я представил, каково было Висалию получить эту просьбу от главы тейпа, пообещать выполнить ее, понимая, что в России семь пятниц на неделе, и гарантировать ему, что я соглашусь, никто не мог. Он должен был быть просто уверен во мне…

Затем дедушка Ибрагим начал мне всех лично представлять, объясняя, кто каким родственником ему приходился, и как его звали. Я кивал головой в знак понимания и усвоения обширной информации, но сам ничего не запоминал, тем более многие имена мне были в диковинку, и я их не то, чтобы запомнить смог, но и выговорить их с первого раза у меня правильно не получалось. Это всегда вызывало смущение: живя в большой многонациональной стране, любой таджик, узбек, татарин, ингуш или чеченец легко нас называл по имени, мы же, русские собратья, по сто раз переспрашивали, как их зовут, а потом переиначивали их родное имя под наше славянское, удобное нам звучание….