Серия «о медицине»

На связи врач - педиатр участковый.
Мои трудовые будни начались с первого сентября. И вот, уже 4 го сентября ко мне приходит мама с ребёнком 10 лет с жалобами на длительный мучительный кашель. Из распроса узнаю, что их до меня полечил другой доктор - ингаляции с лазолваном, беродуалом, фитотерапия и куча других препаратов. Результат лечения - никакой. На фоне обильной терапии у ребёнка началась рвота. На мой вопрос про характер кашля и причину назначения муколитической терапии - мама ответить не смогла. Сам ребёнок при мне делал "кхе-хке". Решаю отменить им все препараты, назначаю стандартные анализы : кровь, моча. Из дополнительного исследования - это анализы на антитела к микоплазме и хламидиям. Итог : все приходит отрицательное. Кровь идеальная, моча тоже. На повторном приёме мама отмечает незначительное улучшение. Частота кашля несколько сократилась, но появились приступы в ночное время и иногда до рвоты - это большой красный флаг.
Ребёнок привит по календарю, но мысль о том, что у него коклюш меня не отпускала. Я советовалась с коллегами, думала над дальнейшей тактикой лечения и обследования. Говорила всем о своих догадках, но мне в ответ: "ты что! Он же привит! Какой коклюш!".
Решила пройтись по всем причинам длительного кашля: мы исключили ГЭРБ, сделали ЭКГ..
И тут случается оно - ОРВИ.
Мама повторно приходит ко мне с ребёнком на приём. Ещё за дверью я слышу этот ужасный сухой приступный кашель (без реприз), а потом на осмотре вижу как он кашляет (вовлечение вспомогательной мускулатуры и покраснение лица).
В голове одно- это коклюш! Однозначно коклюш!
Бегу к инфекционисту за направлением на ИФА. Делают запрос - разрешение на взятие крови в рамках ОМС. И о чудо! Они наконец-то сдают кровь. Через 7 дней приходят положительный IgA, IgM, IgG. Исследуем его брата как контактного с признаками ОРВИ - положительный IgM, IgG.
Причина наконец-то обнародована.
Назначено специфическое лечение, на фоне которого ребёнку стало лучше. Он наконец-то начал спать по ночам и приступы стали намного реже.
Спустя месяц мучений мамы и ребёнка, у меня получилось выставить им грамотный диагноз. И все врачи, которые говорили мне : "какой коклюш у привитого?", стали говорить "как тебе повезло в первые недели практики встретить такой случай".

В последнее время ко мне стали обращаться родители с одной жалобой - запор. До 4-5 дней ребёнок не может самостоятельно сходить в туалет, приходится прибегать к использованию клизмы. Что делать?

Чтобы развеять страхи и не паниковать перед данным недугом, делюсь информативным буклетом от иностранных коллег. Запоры у детей - материал созданный специально для мам и пап, несёт ознакомительный характер и не является лечением.

Не занимайтесь самолечением. В случае появления жалоб незамедлительно обращайтесь к своему врачу.

Больше полезной информации можно найти в моём тг канале - > здесь

За прошедшую неделю у меня было три ребёнка с ОКИ. У кого гастроэнтерит, у кого гастроэнтероколит. Все они приходили амбулаторно или вызывали меня на дом.

Основные жалобы : рвота до 4х/раз в сутки, жидкий стул 1-2 раза в день или же только рвота и тошнота.

Как проходит осмотр таких деток :
1) Фарингоскопия, аускультация лёгких, пальпация живота, оценка кожных покровов, оценка тургора тканей и общее состояние ребёнка.

2) Тщательный сбор анамнеза: Жалобы (что беспокоит, кратность рвоты и стула, характер рвотных масс / наличие примеси в кале, температурная кривая, боли), когда появились первые признаки заболевания, с кем контактировали, есть ли карантин в дду или школе.

3) Лечение:
Доказательная медицина - это здорово и я ее люблю, но на участке нужно сопоставлять докмед и стандарты на чаше весов.

И так, с чего мы начинаем:
1) Диета (отказываемся от жареного, жирного, хлеб оставляем вчерашний, сухари, курица/рыба на пару, каши на воде, сладкий чай, куриный суп из грудки без кожицы - 4 стол)
*важное дополнение, что диету мы соблюдаем ещё неделю с момента выздоровления.

2) Пьём мало, но часто. По 5-10 мл, чтобы не спровоцировать новый приступ рвоты. Если ребёнка вырвало, 30-60 минут выжидаем и снова даем жидкость. Ребёнок отказывается пить? Набираем 5 мл в шприц и выпаиваем. Ребёнку лучше? Тогда через два часа от начала выпаивания увеличиваем объем до 10 мл и далее по нарастающей.

3) Регидрон/Регидронбио или другие аналоги для восполнения потерь электролитов. Я советую разбавлять 1 пакет на большой объем воды - 500 или 1000 мл в зависимости от возраста ребенка. Это может быть обычная или спортивная бутылка - где и в чем удобнее. Принцип выпаивания раствором аналогичен принципу с водой. Чередуем: сейчас дали 5 мл регидрона, через 10-15 минут дали 5 мл воды. Даже если ребёнок просит пить, мы не даём ему большой объем воды сразу - это спровоцирует рвоту. Главный принцип : часто и по чуть - чуть.

При отсутствии растворов регидратации под рукой/в аптеках
возможно приготовление домашнего раствора (рекомендации
ВОЗ):
Вода (теплая) - 1 литр
Соль - 3 грамма (1 чайная ложка)
Сахар - 18 грамм (6 чайный ложок)
Сода - 3 грамма (1 чайная ложка)


По сути это и есть все лечение при кишечных инфекциях. Токсины выходят самостоятельно через рвоту и стул, а мы лишь контролируем состояние ребёнка и не даём развиться обезвоживанию.

Но! Это участок и мы работаем с разными людьми, а потому к этому списку иногда приходится добавлять

- Пробиотики (которые в принципе бесполезны и не имеют никакой доказаной эффективности) - кишечный биом восстановиться самостоятельно через несколько дней.

Про пробиотики исследования израильских учёных: полная статья на сайте здесь, кратко - скрин на фото.

В двух словах : микробиом каждого человека индивидуален, ровно также как и отпечатки пальцев, с большей вероятностью пробиотики не задержатся в организме и выйдут транзитом. Флора восстановиться самостоятельно через несколько дней после заболевания.

- Сорбенты (в эту же топку). Особенно смекта. Ее особенность в том, что она не только сорбент, но и противодиарейный препарат, который сгущает кал. Частое применение вызовет задержку сула (запор), следовательно токсины не будут покидать организм - > вред превышает пользу.

Пара слов: тема сорбентов весьма дискутабельна, нет чёткой позиции на данный счёт. Я не против данных препаратов, но в эффективность не верю, может процентов на 15%.

Про смекту: препарат хорош при функциональных расстройствах кишечника, например, при синдроме раздражённого кишечника, но при ОКИ нужно сопоставлять пользу с риском и быть осторожными в назначениях.

- Кишечные антисептики. Лично я назначила энтерофурил одному ребёнку. Хуже не сделаем, лучше скорее тоже🤷‍♀️ Однако эффект плацебо никто не отменял.

К основным доп.препаратам по лечению можно добавить ещё :
1) Жаропонижающее при температуре выше 38,5
2) Тримедат/дротаверин при спазмах

Такой вот краткий экскурс в лечение оки на участке.

Теперь про красные флаги, когда нужно бить тревогу?
Основное - это
🚩обезвоживание, когда ребёнок мало мочится, кожа сухая, снижение эластичности кожи(тургор) , западение родничка у младенцев, отсутствие слез при плаче, частое дыхание и сердцебиение);
🚩неукротимая рвота, рвота кровью
🚩Полный отказ от питья и еды (невозможность провести оральную регидратацию самостоятельно;
🚩примесь крови в стуле
🚩сильная боль в животе
🚩судороги, нарушение сознания;
🚩появление сыпи
🚩сильная головная боль, изменения цвета мочи
🚩высокая температура тела, которая не снижается обычными жаропонижающими;
🚩не свойственное поведение ребёнка (заторможенность, апатия к окружающему, возбужденность, тремор)

При наличие красных флагов не ждём участкового врача, а срочно вызываем скорую медицинскую помощь.

Данный пост носит ознакомительный характер и не является последней инстанцией. Лечение может быть разным, все варианты имеют место быть.

Больше полезного материала, клинических случаев и обсуждений - можно найти в моем тг канале.

Основные вопросы: не больно ли малышу? Нужно ли самому снимать зажим? Как надевать подгузник? Как обработать ранку? Как долго происходит процесс заживления?

После рождения ребёнка пуповину перерезают и накладывают специальный зажим. Оставшаяся часть пуповины высыхает, темнеет и самостоятельно отпадает на 10-14 день.

Как ухаживать за пупочной ранкой?

Во всем мире принято "сухое ведение пуповинного остатка"

Основные правила ухода:
1) Мыть руки до и после проведения манипуляций с ребёнком
2) Пупочная ранка должна быть открыта для воздуха, для этого подворачиваем подгузник или используем специальные памперсы с вырезом ⬇️

3) Одежда ребенка должна быть чистой и свободной, что позволит воздуху свободно циркулировать
4) Избегаем намокания пупка. Если жидкость (кал/моча) попала на поверхность, то аккуратно смываем ее кипячёной водой или промокаем чистым полотенцем.
5) У новорождённого ребёнка нет необходимости в постоянном купании, поэтому стоит воздержаться от ванных процедур. До отпадения пуповинного остатка протирать малыша можно с помощью влажной губки или умывайте только лицо и подмывайте попу.
6) Не стоит мешать нормальной флоре выполнять свою работу. Нет никакой потребности использовать антисептические лосьоны или порошки и тем более раствор «зеленки». Существуют данные о высоком риске системной токсичности, развитии метгемоглобинемии, судорог, и даже были зарегистрированы смертельные случаи при использовании анилиновых красителей («зеленка», «синька», фукорцин) у новорожденных. К тому же, из - за использования зеленки можно не заметить покраснение и упустить воспаление.
7) Уход за пупочной ранкой с помощью кипяченой воды— для этого один раз в день смочите ватный диск кипяченой водой и хорошенько протрите пупочную ранку так, чтобы она стала чистой.

Остаток пуповины отпал, что делаем дальше?

После того как отпал пуповинный остаток, пупочная ранка должна зажить за 10-14 дней. На дне пупка будет видно слизистое вязкое отделяемое (без покраснений, неприятного запаха, отёчности). Обычно на подсыхание требуется 1-2 дня. Если появились кровянистые корочки, то не нужно их отковыривать, они отпадут самостоятельно. Пупок новорожденного достаточно обрабатывать 1-2 раза в сутки медицинским спиртом или раствором хлоргексидина, если ранка влажная. Сухую ранку трогать не нужно.

Красные флаги. Когда необходимо обратиться к педиатру.
🚩 Пуповина не отпала после 2-3 недель
🚩 Изменился оттенок жидкости, отделяемой из пупка - присутствует примесь крови и гноя
🚩 Пупок покраснел и отек
🚩 Объём отделяемого увеличился
🚩 Жидкость имеет неприятный и специфический запах
🚩 Поведение малыша изменилось: он стал беспокойным, капризным, отказывается от груди, вялый, повысилась температура
🚩 Заживление раны проходит более 21 дня. Причиной может быть свищ урахуса или незаращение желточного протока⬇️

При наличии воспалительной реакции ранка заживает медленно и на ее поверхности появляется серозное отделяемое, возможна небольшая гиперемия пупочного кольца (мокнущий пупок, катаральный омфалит).
Омфалит при отсутствии правильного лечения может привести к серьезным осложнениям, особенно при развитии флегмонозной или некротической формы.

Если у вас остались какие-то вопросы, то вы можете задать их в комментариях.

Данный пост носит ознакомительный характер, не занимайтесь самолечением. В случае появления жалоб незамедлительно обращайтесь к своему врачу.

Карманный справочник от ВОЗ 2023 года по педиатрии: скачать в пдф формате можно здесь, также ссылка для скачивания с официального сайта ⬅️

Фото обложки и содержание прилагаю :

Дополню тему про антипрививочников.
Один врач - педиатр рассказала, как она убеждает мамочек провести иммунодиагностику их детям. Для этой цели у неё есть такая вот наглядная фотография с красивыми лёгкими, где подписано что и на какой стадии выявляется:

Себе на участок я тоже распечатаю эту картинку, чтобы потом показывать таким же мамочкам и объяснять им, что для чего и зачем.

Да, есть ещё IGRA тесты, когда берётся только венозная кровь. Но иммунодиагностика особенно важна детям в первые 7 лет, когда по пробе Манту оценивается "угасание" иммунитета после БЦЖ-вакцинации и отбираются лица на ревакцинацию БЦЖ. Да и в рутиной практике это гораздо удобнее и помогает охватить большое количество людей.

Кстати, про все тех же антипрививочников. Дело было где-то месяцев 8 назад. Приходит мамочка ко врачу на приём и начинает кричать на свою маму, что та позволила сделать пробу Манту ее ребёнку. На вопрос педиатра что в этом такого, она чуть ли не в слезах начала объяснять, что они ни бцж, ни манту за все его 7 лет ни разу не делали, потому что туберкулёз есть только у лиц, находящихся в местах не столь отдалённых. Когда врач стала объяснять о реальной эпидемиологии туберкулёза - мама расплакалась.

Поэтому роль просвещения населения по данному вопросу очень важна. Около одной трети населения мира инфицировано бактерией туберкулеза. Само заболевание развивается лишь у небольшой доли инфицированных людей, остальные остаются тубинфицированными, но в случае снижение иммунитета (первичного / приобретенного), возможно развитие заболевания.

Берегите себя и своих близких.