Gilev

Амитриптилин, один из самых знаменитых антидепрессантов, это очередная звезда психофармакологии, но к сожалению, звезда на пенсии, которую приглашают только для редких и сложных случаев.

Первым обнаруженным трициклическим антидепрессантом был имипрамин, который был обнаружен случайно при поиске нового антипсихотика. Хафлигер и Шиндер в 1951 году в США заменили серный мостик фенотиазинового кольца прометазина (пипольфен) этиленовым мостиком для синтеза имипрамина (был одобрен FDA в 1959 под названием тофранил). Вскоре диаминовая структура дополнительной группы N-CH2 в имипрамине была заменена группой C=CH и получился амитриптилин. Уже в 1961 году он был одобрен FDA, после чего началось его восхождение, став самым известным и назначаемым антидепрессантом, он спас миллионы человек, пока не произошло другое значимое событие, в 1974 году был синтезирован СИОЗС флуоксетин, пройдя долгие исследования, в 1987 году он был одобрен FDA, а в 1982 году была неудачная попытка вывода на рынок первого СИОЗС земелдина, который вызвал 10 случаев развития синдрома Гиен-Баре и был снят с производства, что видимо и вызвало более длительные исследования. После этого было синтезировано множество СИОЗС, СИОЗСиН и других групп антидепрессантов. Новые препараты были эффективны и вызывали гораздо меньше побочных эффектов постепенно вытесняя "золотой стандарт".
Сейчас мы рассмотрим все проблемные стороны препарата, почему отличный по эффективности препарат ушел на пенсию?
Побочные эффекты:
• Чрезмерная седация, вплоть до отсутствия возможности работать и просто ходить.
• Нарушения ритма сердца, синусовая тахикардия и даже есть кейсы с описанием случаев инфаркта миокарда. Снижение артериального давления и обмороки.
• Задержка мочи, а это очень мучительно. Кишечная непроходимость, Ваш кишечник перестает работать и все стоит на месте. Плюс гепатит!
• Нечёткость зрения я уже и не считаю на этом фоне тяжёлой побочкой.
• Снижение либидо и импотенция. А ещё все это может быть на фоне увеличения груди у мужчин и выделения молока у женщин.
• Ну и такие "мелочи" как галлюцинации, спутанность создания и даже кома.
• Агранулоцитоз.

Почему же его используют? Идиотическая уверенностью некоторых специалистов, что в стационаре и даже полустационаре надо лечить амитриптилином. Все это абсолютно ничем не подкреплено.
Второй фактор - бедность, амитриптилин дешёвый препарат.

Когда он нужен - иногда при упорном СРК и хронических болях он бывает незаменимым.
Либо когда препарат нельзя ввести орально.
В остальных случаях, это 99% неадекватное назначение и показание к смене врача!

Существуют и комбинированные препараты, например амитриптилин и хлордиазепоксид (элениум) - лимбитрол. Есть формы для перорального капельного использования даже в дозировке 40 мг в мл, это например laroxyl 40 mg|ml.

психиатрия, амитриптилин, депрессия, история психиатрии

СДВГ у нас в России в большинстве случаев считают либо блажью, либо расстройством у детей. Но все это может быть и после 18 лет.
Одна из основных жалоб, да и для диагностики она занимает одно из первых мест, это неспособность к длительной целенаправленной деятельности. Как это выглядит - не получается у человека просто сидеть и работать 8 часов, а это с учётом перерывов на маленький отдых и перекусы. Через 40 минут, час или два, отвлекаемость и невозможность сосредоточиться достигают такой степени, что всякая целенаправленная деятельность становится невозможной. Работа может быть выполнена, но под угрозой насилия, но это можно сравнить с тем, что рабы не переставали работать, даже если им было очень плохо или не было сил, но и умирали они на работе...
Постоянная отвлекаемость и переключаемость на другие дела может приводить к тому, что страдает любая деятельность, по сути снижая уровень трудоспособности до 0, да по сути до степени инвалидности, так как с работы их увольняют.
Мысли просто убегают и теряются, попытка вспомнить что-то приводит к другим мыслям и так без конца.
Такому человеку сложно даже усидеть на одном месте, появляется дискомфорт и желание двигать руками и ногами, крутить что-то в руках, трясти ногой, ходить.
Такой человек постоянно не может организовать свой режим дня, не может панировать дела, рекомендации по тайм менеджменту, ведению дел не работают, хотя такие люди пытаются, приобретают специальные блокноты и ежедневники по тайм менеджменту, но все их попытки терпят неудачи.
Сложности в планировании ведут к невозможности просчёта своих действий, они не учитывают последствия своих поступков и это часто приводит к проблемам в обществе и семье и ошибочной диагностике расстройства личности.

Но СДВГ у взрослых есть и он требует лечения, так как наличии таких проблем приводит к развитию депрессивных и тревожных расстройств, злоупотреблению алкоголем и ПАВ.

Сегодня рассмотрим ещё один препарат, очередная легенда психиатри - галоперидол.
Препарат из 50-х годов, был синтезирован 11 февраля 1958 года, 64 года назад, в Бельгии (Поль Янссен, хотя хотел создать анальгетик). Препарат R1625 был похож на хлопромазин (аминазин), но давал эффект в гораздо меньших дозах, препарат назвали галоперидол. Вскоре после серии исследований на животных, провели исследования на людях в бельгийском Льеже. Препарат купировал психомоторное возбуждение и был очень активен против бреда и галлюцинации. Очередной прорыв...
Но сейчас 2022 год, галоперидол давно перестал быть препаратом выбора и остаётся препаратом с узким спектром показаний, где по большей части используется в отделениях реанимации для купирования острого возбуждения, так как имеет форму для внутривенно введения.
В нынешнее время он имеет одно преимущество - цена, как за таблетки, так и за растворы, есть пролонгированная форма (на кунжутном масле) которая требует внутримышечного введения 1 раз в 2 недели.
Препарат пролонгированного действия выпускается в Индии, хотя и таблетки которые упаковывают в России делают из индийского сырья.
Пролонгированные препараты доступные для покупки, но в России их не производят.
Галоперидол часто вызывает побочные эффекты, особенно тяжело переносятся:
• Мышечная скованность - когда мышцы напряжены, трудно двигаться.
• Акатизия - когда трудно усидеть или улежать на одном месте, хочется двигаться и ходить, обычно с ощущением тревоги, а иногда она достигает такой степени, что люди могут побежать и даже в ярости совершить нападение на другого человека и даже убийство.
• Слюнотечение.
• Тремор различных частей тела.
• Окулогирные кризы - когда у человека закатываются глаза и он не может их вернуть на место.
• Имеет место и повышение пролактина с набором веса, гинекомастией, нарушением месячных у женщин.
• Черзмерная седация.
• Все остальные побочных эффектов также имеют место, их ещё несколько десятков.

Зачастую используют неадекватные дозы, так как дозы более 25 мг и тем более 30 мг не имеют смысла (а иногда сочетают пролонгированные формы и таблетки довольно длительное время, что неверно), так как не добавляют эффективности, а только увеличают побочные эффекты.

Иногда он необходим, но конечно не как препарат выбора и не как первая и вторая линия. Типичный пример для выбора, это невозможность по разным причинам обеспечить ежедневный прием таблетированных форм и невозможность использования атипичных антипсихотиков при наличии хорошей переносимости и эффекта у данного человека, да, побочные эффекты не обязательно будут, они могут отсутствовать.

Аминазин - классический антипсихотик или нейролептик, препарат легенда, про который даже поют песни. Его слава в настоящее время обусловлена не его потрясающей эффективностью, а его широким использованием при наличии ужасающего количества отрицательных сторон.
Но по порядку, аминазин (мнн хлорпромазин) - антипсихотик группы фенотиазина, был синтезирован в 1950 году. Постепенно были выявлены способности аминазин купировать психотические симптомы, то есть у человека исчезали бред и галлюцинации. В то время это был огромный прорыв, тысячи людей покинули стационары и вернулись домой. Были синтезированы десятки препаратов, новые антипсихотики, антидепрессанты, постепенно аминазин уходил в прошлое, замещался новыми, более эффективными препаратами, которые имели меньше побочных эффектов и способствовали большей приверженности лечению.
На сегодняшний момент аминазин совершенно не нужен! Его использование мах отрицательно сказывается на приверженности лечению, само название часто пугает. И вот почему:
В стационаре часто начинают классическое лечение - аминазин и галоперидол внутримышечно, страшная смесь, 2 типика, так лечение не начинают, все современные руководства на всех языках начинают лечение с атипичных антипсихотиков. А аминазин вызывает боль в месте введения, образуются инфильтраты и абсцессы, при внутривенном введении флебиты. Сразу после инъекции может быть ортостатическая гипотензия и просто настолько выраженная слабость, что человек не может встать! Если человек лежит, это не значит, что психоз купирован, он просто не может встать, а внутри у него все плохо.
Экстрапирамидные побочные эффекты тоже возможны - нейролетический синдром и развитие злокачественного нейролептического синдрома и поздней дискинезии. Сказки про то, что "нет нейролептического синдрома на аминазине" - глупость. Снижение уровня лейкоцитов и следовательно возможно развитие почти любых инфекций, холестатическая желтуха, да и все собственно побочки типичных антипсихотиков, а также депрессия, вот депрессогенный эффект его выражен максимально. Ну и собственно антипсихотическое действие не является лучшим. Аминазин уходит в историю (хотя в России с большим скрипом).

Трифтазин, препарат из группы фенотиазинов, типичный нейролептик, ранее активно использовался в психиатрии и даже сейчас одобрен FDA для лечения шизофрении и кратковременного лечения тревоги при генерализованной тревожном расстройстве. Разрешен к использованию с 6 лет. Рабочий ли это препарат? Несомненно да! Но почему же я называю его препаратом уходящей эпохи? Трифтазин является старым препаратом с высоким риском возникновения побочных эффектов, на данный момент создано множество препаратов которые могут его заменить. Для лечения шизофрении необходимо использовать атипичные нейролептики, а для купирования тревоги - бензодиазепины и например прегабалин.

Возможные риски и побочные эффекты:

При приеме трифтазина чаще наблюдается развитие такого опасного осложнения как злокачественный нейролептический синдром, поздняя дискинезия. Возможно снижение функции памяти, развитие депрессивной симптоматики. Разнообразные гематологические проблемы, включая риск развития агранулоцитоза, что конечно требует контроль анализов крови, при развитии лейкопении возможно лёгкое развитие инфекционных заболеваний. Токсическое поражение печени.

Нечеткость зрения, мидриаз. Возможно развитие пигментной ретинопатии и пигментных отложений в роговице с нарушениями зрения, необходимы периодические осмотры у окулиста, при нарушениях зрения необходимо отменить препарат, после отмены должно быть восстановление.

Возможны импотенция, нарушения развития сперматозоидов, хромосомные аберрации в сперматозоидах - по сути может быть мутагеном. Гиперпролактинемия.

И десятки других побочных эффектов. Стоит ли он того, чтобы его использовать? В случая, когда он ранее давал хороший эффект, пациент настроен на его прием - да. В остальных случаях - нет. Никаких преимуществ перед другими препаратами у него нет.

Витамин В12 один из самых важных витаминов для психиатрии, как и витамин В1.
Существует он в нескольких формах:
Когда может быть недостаток?
1) Проблемы с поступлением витамина В12 при очень плохом питании и в условиях голода.
2) Нарушения усваивания витамина В12 из пищи. Это происходит при нарушении секреции внутреннего фактора Касла (белок связывающий витамин В12), который связывается с витамином В12 и образует комплекс, который всасывается в кишечнике, если его будет мало или он будет отсутствовать, то всасывание Вит В12 будет нарушено. При снижении кислотности желудочного сока, так как он высвобождает витамин В12 из белковых комплексов. Ещё есть вариант такого развития при длительном приеме антацидных препаратов (например Омез).


Что будет, если у Вас дефицит витамина В12 и почему мы рассматриваем это на канале о психиатрии?
Возможно развитие состояния напоминающего деменцию, у человека резко и катастрофически снижается память, он не может себя обслуживать и контролировать тазовые функции - вынужден использовать подгузник. Так как картина соответствует деменции, то её и начинают лечить, в России зачастую ноотропами и прочей фигнёй. Но даже при казалось правильном лечении противодементными препаратами - эффекта нет! Причина проблемы в другом - дефицит витамина В12! Решение простое очень - купить 2 упаковки витамина В12 на 60 рублей и выполнить курс инъекций, все! Разительные изменения почти сразу, все симптомы уходят и человек возвращается к нормальной и обычной жизни.
При симптомах деменции всегда надо контролировать уровень витамина В12 в крови!