bogomazoff28

Доброго времени суток. Я решил написать всё это из-за одного поста. Там была весьма драматичная история о молодом человеке, умершем после оперативного лечения перелома лодыжек.

Прочитав сам пост и комментарии, я сделал простой вывод: народ вообще не понимает ничего, касательно этой темы.

Меня всегда напрягала такая практика: круто разбираться в машинах, живописи и т. д. А вот в собственном организме разобраться - фу, как это мерзко! И знания эти смогли бы решить кучу проблем и предотвратить многое. Ну да ладно, так было и будет всегда.

=====

Постараюсь наиболее простым языком рассказать о ТЭЛА.

Итак, ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ.

Начнём с терминологии. Что такое эмбол? Представьте шланг, по которому течёт вода. Из точки А в точку Б. Допустим, в шланг попал камень. И камень этот закрыл просвет шланга. Движение воды остановилось. Давление воды до камня резко выросло, а после камня резко упало. В данном случае камень - это эмбол. И произошла у нас эмболия шланга.

Эмбол - частицы чего-то в циркулирующей крови. Эмболы могут разные: газовые, жировые, тромбы, инородные частицы, паразиты. Нас интересует только тромб в данном случае.

=====

А что такое тромб? Это кровяной сгусток из тромбоцитов и фибрина. Тромбоз - это естественная защитная реакция организма на повреждение. Все мы хоть в жизни что-то повреждали. Например: порезал человек палец. Повреждение мягких тканей, сосудов. Из поврежденных тканей в кровоток попадают вещества (в первую очередь тромбопластин), запускающие целый каскад реакций, направленных на остановку кровотечения. В результате образуется тромб, который препятствует току крови. Кровотечение останавливается. Так работает свертывающая система крови.

Однако, наличие тромбов не есть хорошо. Поэтому, параллельно с тромбозом в нашем организме запускается второй процесс, направленные на "растворение" тромбов. Называется он фибринолизом.

К сожалению, есть состояния и болезни при которых эти процессы нарушаются. И их очень много.

Однако, из всех тромбов бывают очень коварные ребята. Флотирующие тромбы. Такой тромб "висит" в просвете сосуда, крепясь к его стенке лишь частично:

И такой вот тромб, находясь в кровяном потоке в один прекрасный и непредсказуемый момент может оторваться и полететь по сосудам. Причин для отрыва огромное количество: человек встал с кровати, чихнул, зевнул, повернулся на бок и т. д. Тут как повезет: тромб с током крови закроет просвет сосуда и произойдёт эмболия. Попадет в лёгочную артерию - будет ТЭЛА, попадёт в коронарную артерию - будет инфаркт, попадет в артерии головного мозга - будет ишемический инсульт. В общем, сосудов много и вариантов тоже.

=====

Лёгочная артерия - это такой мощный сосуд. Вообще их две... Короче, для понимания разберем как по нашему телу течёт кровь. Откуда и куда. Лайфхак: хотите определить неграмотного врача? Спросите его круги кровообращения)))

=====

Все слышали, что выделяют два круга кровообращения. Поехали:

БОЛЬШОЙ КРУГ: начинается он левым желудочком сердца. Из левого желудочка, после открытия аортального клапана под большим давлением обогащённая кислородом кровь (ярко красная) поступает в аорту (самый большой сосуд) по аорте и её ответвлениям (артериям) кровь поступает к голове, конечностям, органам таза, живота. Далее, после кучи биохимических реакций, через сложнейшую систему сосудов кровь о головы, конечностей, таза, живота собирается в венах. Венозная сеть в конечном итоге закончится двумя огромными венами: верхней и нижней полыми венами. Грубо говоря: вся венозная кровь от верхней половины тела соберется в верхнюю полую вену; от нижней половины тела - в нижнюю полую вену. Обедненная кислородом (тёмная, с синим оттенком) кровь по двум полым венам попадет в правое предсердие сердца. На этом заканчивается большой круг кровообращения.

МАЛЫЙ КРУГ: Из правого предсердия после открытия трикуспидального клапана обеднённая кислородом кровь попадет в правый желудочек сердца. Из правого желудочка сердца после открытия лёгочного клапана кровь устремится в лёгочный ствол, который разделится на две лёгочные артерии: правую и левую. Да, по этим артериям течёт венозная кровь. Правая лёгочная артерия зайдёт в правое лёгкое, левая - в левое. В лёгких произойдёт сложнейший процесс газообмена. Кровь от лёгких (обогащённая кислородом) соберется в лёгочные вены. Их четыре. По две от каждого лёгкого. Да, по этим венам течёт артериальная кровь. Лёгочные вены впадут в левое предсердие. После открытия митрального клапана кровь попадет в левый желудочек. На этом закончится малый круг кровообращения и начнётся вновь большой:

Как смог, так и нарисовал.

Есть ещё третий круг, сердечный. Но мы его упустим.

Думаю, теперь понятно (должно быть) откуда и куда течёт кровь. Сердце работает насосом. Всё хорошо, всё функционирует.

Вернёмся к ТЭЛА: тромб, становясь эмболом закупоривает лёгочную артерию (либо одну из двух, либо обе сразу, поищите в гугле тромб-наездник). Ток крови нарушается. И начинается 3,14здец.

=====

По порядку:

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО), к которым относят тромбоз глубоких вен конечнгостей (ТГВ), тромбоз подкожных вен (тромбофлебит, ТПВ) и ТЭЛА. ВТЭО остается важнейшей проблемой медицины, значение это обусловлено чрезвычайно высоким риском для жизни пациента.

ТЭЛА является одной из самых тяжёлых состояний, занимая третье место в смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Результаты патолого-анатомических исследований свидетельствуют о наличии ТЭЛА в 13% летальных исходов, наступивших как в больницах, так и дома. И этот показатель почти не изменился за последние 60 лет. Прижизненно ТЭЛА распознается в 84 % случаев. Ежегодно в России регистрируется 240000 случаев ТГВ, из них 100000 случаев осложняется ТЭЛА. 10% пациентов с ТЭЛА умирает в первые часы и сутки от начала заболевания. В течение года умирает 25% и в течение 3-х лет 35%, перенесших ТЭЛА.

Профилактика ВТЭО не дает никакой гарантии, что столь грозного осложнения не будет.

Условно выделяют три вида:

*Не массивная ТЭЛА ( менее 30% поражения сосудов, клинических признаков может вообще не быть) - часто расценивается как пневмония

*Субмассивная ТЭЛА (поражается 30-50% просвета сосуда) - явления правожелудочковой недостаточности, при сохранении гемодинамики вцелом

*Массивная ТЭЛА (более 50% поражения просвета сосуда) - сопровождается явлениями кардиопульмонального шока. Возможно смерть в первые часы или минуты. Крайне неблагоприятный вариант. Выживают такие пациенты крайне редко.

ТЭЛА - крайне тяжёлое состояние требующее безотлагательное начало лечения и перевода пациента в отделение реанимации

=====

Патогенез ТЭЛА:

*Происходит закупорка лёгочной артерии (либо одной, либо двух. Есть такой тромб-наездник, кому интересно - погуглите).

*Ток крови нарушается (вспоминаем пример со шлангом). Рисую, как могу:

*Давление в лёгочной артерии до места эмболии увеличивается, развивается лёгочная гипертензия. За счёт барорефлекса эта ситуация усугубляется.

*Развивается правожелудочковая недостаточность. Сердца не может прокачать необходимый объём крови к лёгким. Часто развивается инфаркт правого желудочка

*Из-за недостатка поступления крови к лёгких и вызванного этим нарушения газообмена развивается кислородное голодание (гипоксемия)

*Лёгкие недополучают кровь. Развивается ишемия лёгочной ткани, перерастающая в инфаркт лёгкого

*За счёт правожелудочковой недостаточности начинают страдать левые отделы сердца, возможно развитие инфаркта левого желудочка

*Развиваются все симптомы кардиопульмонального шока

*Нарушается кислотно-основное состояние, развивается алкалоз

*Возможно развитие обморочного и коматозного состояния, судороги

*При сохранении и ухудшении всего вышеперечисленного развивается электромеханическая диссоциация сердца. Механическая активность сердца отсутствует, при сохранении электрической

*Наступает смерть

=====

Итак, что же мы увидим? А картина будет так себе. У меня умирали пациенты от ТЭЛА, к сожалению. Одного я запомню навсегда. Произошло всё минут за 10-15. Я как раза находился в соседней палате, когда услышал крики других пациентов, лежавших в одной палате с ним. И да, был не старый, и да - была профилактика. Было всё, но кончилось ничем.

*одышка - как правило, развивается довольно резко

*боли за грудиной разрывающего характера. Пациенты так и говорят, как будто из раздирают изнутри

*кашель - надсадный, не приносящий облегчения, часто сопровождается болью в лёгких

*тахикардия - частота сердечных сокращений выше 90 в минуту

*тахипноэ - частота дыхательных движений больше 25 в минуту

*цианоз - лицо, особенно носогубный треугольник посинеет (увидев это вживую - поймете сразу):

*набухание шейных вен (в живую прямо бросается в глаза, жаль фотографировать некогда):

*можно увидеть эпигастральную пульсацию

*возможно резкое падение давления, развитие обморока, комы

*возможна остановка сердечной деятельности

=====

Диагностика ТЭЛА возможно многими методами: ЭКГ, рентгенография ОГК, ЭхоКГ, КТ с контрастированием, учёт биохимических маркеров крови (D-димер), сцинтиграфия, однако наиболее информативна ангиопульмонография. Зачастую состояние пациента не позволяет выполнить ряд исследований. В таком случае диагноз ставят по клиническим признакам и начинают лечение. Окончательная диагностика проводится уже после стабилизации состояния (если пациент выживает).

=====

Лечение. Основной метод – консервативное лечение. Начинается незамедлительно, проводится в отделении реанимации, направлено на предотвращение дальнейшего тромбообразования, «растворение» тромбов. Также проводится симптоматическая терапия: обезболивание, кислородотерапия и т. д.

Используют ряд препаратов:

*Антикоагулянты – препараты препятствующие тромбообразованию. Их сейчас много: различные гепарины, пероральные антикоагулянты

*Фибринголитики – препараты «растворяющие» тромбы. Достаточно недавно появились в практике. ТЭЛА с наршениями гемодинамики является прямым показанием для тромболитической терапии. Не проводится в раннем послеоперационном периоде, так как могут спровоцировать массивное кровотечение

Хирургическое лечение ТЭЛА показано при невозможности или неэффективности консервативного лечения.

=====

Профилактика ТЭЛА включает себя исключение факторов риска самим человеком (по возможности). К ним относят:

*избыточный вес

*варикозная болезнь вен нижних конечностей

*онкопатология

*приём комбинированных оральных контрацептивов

*наличие ИБС

*перенесённые операции, особенно большие

*длительная иммобилизация (при травмах, инсультах)

*заболевания системы крови

Помимо факторов риска для профилактики тромбоза глубоких вен, а значит и ТЭЛА используют:

*механическую профилактику – тугоэластичное бинтование конечностей и ношение компрессионных чулок

*прием пероральных антикоагулянтов – по рекомендации врача

*у хирургических пациентов, особенно в травматологии, гинекологии, сосудистой хирургии – антикоагулянты назначают почти всем

*проводят максимально раннюю активизация пациента после операции

*проводится адекватное предоперационное обследование (коаугулограмма, УЗДГ сосудов – не входит во многие стандарты, но лучше перестраховаться)

Однако идеальное планирование и обследование не исключает риски развития ТЭЛА полностью. На данный момент эта проблема в медицине является открытой.

P.S. Написал как мог. Вообще, эта тема – очень большой объем информации. Попытался коротко и ясно

Доброго времени суток.

На фоне событий последних месяцев, читая различные посты о врачах, о медицине, читая комментарии на различных ресурсах, хочу внести свою лепту.

==

Во-первых меня удивляет реакция многих на тот факт, что врачи отдежурив смену, утром домой не идут. Хирурги выполняют плановые операции, терапевты занимаются своими больными и т. д. Может быть я чего-то не понимаю, но так было всегда (исключая всякие факультетские клиники и поликлиники).

Всегда после дежурства и кучи отчетов утром я шёл в операционную и оперировал плановых пациентов. Перед этим ночью, если обратившихся в приемное отделение не много, я обычно занимаюсь написанием медицинской документации т.е. историями болезни, ибо писать в другое время не особо получается, весь день в операционной + кто-то поступил + кто-то выписался + на обход сходить нужно.

Был период, когда я искренне радовался дежурству, особенно в недежурный день. Радовался тому, что можно будет привести свои истории в порядок, подольше поговорить с пациентами, ответить на их многочисленные вопросы.

==

Во-вторых: в Нижнем Тагиле по 10 дежурств. Да, не мало. Работал я как-то в одной больнице, совместно с супругой, она акушер-гинеколог. Так вот, у меня в месяц было 8-9 дежурств, у супруги 13-15. И, естественно, после дежурств никто домой не летел пулей, оставались работать в день.

Это выглядело совершенно нормально (для врачей поликлинике это непривычно, но стационарные доктора работают так). Наш сын день находился со мной, день с мамой. Иногда, очень редко, выпадало так, что мы были дома все. Спустя год, не найдя понимания со стороны руководства больницы, учитывая дикую усталость и отсутствие хоть какой-то семейной жизни  - мы уволились. При этом посыпалась куча проклятий. Ну да ладно, чёрт с ними...

==

В-третьих: заработная плата врача не большая, можно сказать маленькая, учитывая чем мы занимаемся и сколько мы работаем. Я понимаю, есть места где хорошо и нагрузка небольшая, но это крайне редко. Тут же наблюдается перекос: врачи в районах получают больше, при этом работы у них кратно меньше. Я работал в районе, я знаю о чём я говорю. Врачи  в поликлинике зачастую получают больше стационарных. Логика проста: первичное звено голое, врачей не хватает, нужно привлекать.

Как итог, у врачей непосредственно занимающихся лечением пациентов, а не перепихиванием его из кабинета в кабинет и выполнением всяких там диспансеризаций, оплата труда меньше всего.

Ну а что? Оперирующие хирурги и стационарные терапевты в поликлинику пойдут только на пенсию, иначе там повеситься можно. Так что ничего, и это стерпят.

В итоге работа почти на две ставки (есть такая интересная ерунда, как коэффициент совместительства, он во многих регионах 1,8, т.е. в среднем врачи работают на 1.8 ставки) составит в итоге среднюю по региону. По всеми любимой дорожной карте. Там подводных камней море. Оклад оперирующего врача без категории 10130 руб, с высшей категорией 12690. Эти цифры уже о многом говорят.

Частная медицина - не так всё просто, если ты не хозяин клиники. Например стоит прием врача 1000 рублей, хорошо, только врач получает за прием из этой тысячи рублей 200.

==

В-четвертых. Почему мы молчим? Много пишут вроде: как вы это терпите, это недопустимо и т.д.

А всё просто. Я имею опыт борьбы с начальством. Закончилось всё это моим бегством. Иначе не назовёшь. Начальство сделало всё, чтобы сделать условия невыносимыми. Законы при этом соблюдены. Профсоюз? Тьфу... Толку от профсоюза никакого нет. И самое главное - один в поле не воин. Организовать врачей на какой-то организованный протест крайне сложно. Причина проста - народ боится.

Вот на работе предлагал всем Альянс врачей. Нет, не хотят. Боятся остаться без работы: у кого ипотека, у кого кредит, кому детей поднимать надо. Да и за неоказание помощи могут привлечь.

Увольнение всего отделения не всегда помогает. Был у нас случай в одной из городских больниц, давно, лет 5-6 назад. Все врачи-урологи написали заявления на увольнение. И что? Подписали. Всё, нет отделения.

==

В-пятых. Все хотят сохранить своё здоровье. Вот, уважаемые пикабушники, вы хотите чтобы вас или ваших родственников оперировал выспавшийся сытый врач или после очередной смены или бегом прибежавший с частного приема?

Самое обидное, да именно обидное. Сварщик получает больше меня. Бульдозерист, крановщик, заправщик на АЗС... Да много кто.

6 лет обучения в институте, поступить сложно, конкурс. Дальше интернатура/ординатура. С начальных курсов первые ночи в больнице, подработка там же и т. д. Операции, ответственность, смерти, жалобы, суды.

Зачем? Оглянувшись на прошедшие годы, зачем? Я тысячу раз пожалел обо всём. Я обожаю свою работу, но её организация и оценка просто убивает меня.

Есть латинская пословица о врачах: aliis inserviendo consumor - светя другим, сгораю сам.

И я сгорел, за каких-то пять лет сгорел. Единственное что заставляет ходить на работу это пациенты. Мне всегда нравилось с ними работать. Но, думается это всё не надолго. На работе постоянно пытаются поставить в коленно-локтевую позу.

==

Прошу прощения за нытьё, просто порядком поднадоело.

Доброго времени суток, пикабутяне!

Речь сегодня пойдёт о довольно часто встречающейся проблеме-переломах проксимальной части бедра, т.е: перелом шейки бедра, чрезвертельный перелом, подвертельный перелом, перелом головки бедренной кости.

--

На написание поста меня побудила ситуация с родной бабушкой. Ей на данный момент 86 лет. 11 июля 2019 года упала дома, запнувшись о ножку стула. Всё как положено: вызвали скорую помощь, привезли в больницу, сделали рентген и... зафиксировали конечность гипсовым деротационным сапожком и отправили домой с рекомендацией постельного режима в течение 86-ти дней, а потом вставай и ходи дальше.

Я, честно говоря, знатно офигел от таких методик. Бабушка живет в областном центре одного субъекта РФ, я работаю в областном центре другого субъекта. Мы таких пациентов на мороз не выставляем, как правило.

В итоге: доставили на собственном транспорте бабушку к нам в больницу, прооперировали. Ходит самостоятельно, себя обслуживает. Результат, как говорится, на лицо.

--

Итак, у всех нас есть родственники, и не все они молоды, да и сами мы не молодеем. С этим трудно спорить.

Хочу просветить народ о данном виде травм в пожилом возрасте.

--

Поехали.

Переломы проксимальной (т.е. верхней, которая ближе к телу) части бедра - любимая болячка дедушек и бабушек, чаще всё-таки бабушек. Почему чаще? Там сложная связь с постменопаузой, развитием остеопороза и т.д., много чего, вдаваться в подробности не будем.

По статистике у людей старше 65 лет переломы проксимального отдела бедренной кости составляют 38% от совокупности всех переломов и 24% из переломов непосредственно бедренной кости. 76% травмированных - женщины.

--

С учетом специфики моей профессии, я часто слышу, что перелом шейки бедра - приговор. Очень редко пожилые пациенты поднимаются на ноги после таких травм.

Длительный постельный режим влечет за собой развитие пролежней, застойной пневмонии, тромбоэмболических осложнений, развитие атрофии мышц и прочей, не самой приятной дряни.

--

Однако хирургия (и травматология в том числе) не стоит на месте. На данный момент предложено достаточное количество различных фиксаторов, использование которых позволяет подниматься на ноги человеку через 1-2 дня после оперативного лечения.

--

Есть в травматологии понятие "хирургия одного удара" (one shot surgery). Это понятие применимо к пожилым пациентам:

1) оперативное лечение в первые 72 часа после травмы

2) интенсивная предоперационная подготовка

3) минимально инвазивное вмешательство (максимальное уменьшение объема операции)

4) нет права на ошибку при выполнении вмешательства

5) ранняя активизация пациента.

--

Конечно, я не говорю, что всех поголовно поломанных бабушек нужно тащит на операционный стол. Есть показания, есть противопоказания. Да и риски в таком случае всегда велики. Но если человек до травмы вёл активный образ жизни (сам передвигался и сам себя обслуживал), почему нет?

--

Вспомним анатомию нашего с вами тела:

На картинке всё понятно: вертлужная впадина впадина и головка бедренной кости образуют тазобедренный сустав. Всё что ниже, в нашем понимании - это нога. Вертелы от слова вертеть. К ним крепятся мышцы, ротирующие (вертящие, вращающие) бедро. В этом и есть смысл деротационного сапожка - убрать ротацию.

--

С анатомией разобрались (поверхностно). Дальше, собственно сами переломы. Зеленым показаны примерные линии излома:

Вот рентгенограммы таких переломов:

Тут, думаю, также всё понятно.

--

Разделение переломов таким образом не случайно. Есть специальные медицинские классификации, нас они не интересуют.

Большое значение имеет место перелома по отношению к кровоснабжение шейки и головки бедра:

Если без подробностей: перелом  шейки и головки бедра почти во всех случаях приводит к нарушению кровоснабжения. Либо к полному, либо к частичному. Это значит, что даже при удовлетворительном стоянии костных отломков сращения перелома не произойдет. Сформируется так называемый ложный сустав и разовьется некроз головки бедренной кости (септический или асептический).

Что касается вертельных переломов - кровоснабжение здесь, как правило, сохраняется. Такие переломы благоприятны к сращению.

--

Учитывая всё это подбирается наиболее подходящий метод лечения. Рассмотрим несколько самых распространенных.

--

1. Проксимальный бедренный гвоздь (PFN - proximal humeral nail, гамма-гвоздь). Его применение спасло не один десяток жизней. Мне очень нравится использовать PFN, результаты в большинстве хорошие. Хорошо показывается себя при чрезвертельных, подвертельных переломах, базисных переломах шейки:

2. Динамический бедренный винт (DHS - Dynamic Hip Screw). Это "дедушка" PFN. Сейчас используется не так активно, хотя, может просто конкретно мы перестали. Тоже хорошая штука, правда имеет ряд недостатков из-за винтов:

3. Однополюсное (однокомпонентное) эндопротезирование тазобедренного сустава. Как я писал раньше, при переломах самой шейки и головки бедра рассчитывать на костное сращение не приходится. Использование DHS и PFN приведет к плачевным последствиям. Выход есть - отрезать шейку вместе с головкой и выкинут её под стол кошкам))) При однополюсном протезировании не затрагивается вертлужная впадина сустава. Такой метод не подходит молодым пациентам, однако спасает жизни пожилым:

--

Это самые основные методы, используемые при лечении пожилых пациентов. Целенаправлено не рассматривал остеосинтез всякими двулопастными гвоздями и винтами, т.к. они требуют гипсовой фиксации, что недопустимо.

Приведенные методы лечения позволяют поднять на ноги пациента, а значит продлить жизнь и сохранить её качество. Сам процесс лечения перелома проходит под рентген-контролем (С-дуга), металл вводится через мини-доступы по 1-3 см.

--

Конечно, есть немало осложнений: нестабильная фиксация, миграция металлоконструкции, её перелом, параимплантные переломы, гнойно-септические осложнения и т.д.

Однако количество успешных операций несоизмеримо больше.

--

Я точно знаю пациента нашего отделения, которому мы поставили год назад однополюсный протез, на тот момент ему было 94 года. Жив и сейчас, ходит по квартире, сам себя обслуживает.

--

На этом всё. Берегите своё здоровье и здоровье своих близких. И помните, всё написано исключительно для ознакомления.

Доброго времени суток подписчики и читатели. Продолжаю попытки донести медицинскую науку до масс. Получается это или нет - не знаю, но, попыток не оставляю.

Пишите в комментариях, если что-то делаю не то.

Стараюсь писать понятнее, но многие всё равно не понимают. Проще не получается, к сожалению.

Сегодня хочу поговорить о ревматоидном артрите. Заболевание не такое уж и редкое.

Я травматолог, так-что если данный пост читают ревматологи - простите, что-то могу упустить. Мы также занимаемся лечением таких пациентов, но мы хирурги, что с нас взять))) Подробности классификации и лечения рассматривать не буду, всё индивидуально.

Ревматоидный артрит (РА) - аутоиммунное заболевание, характеризующиеся симметричным эрозивным артритом и системным поражением внутренних органов.

По порядку.

Аутоиммунное - т.е. при таком заболевании возникает иммунный ответ на собственные антитела, проще говоря иммунная система больного человека ошибочно распознает собственные ткани организма как чужеродные объекты. И начинается веселуха.

Эрозивный артрит - это разрушение суставов, сопровождающееся формированием эрозий, т.е. очагов разрушения.

Системное поражение внутренних органов. РА не затрагивает только лишь суставы. Можно наблюдать поражение нервной системы (различные нейропатии), поражение глаз (конъюктивиты, иридоциклит и т.д.), мышечная слабость, атрофия мышц, особенно в периоды обострения заболевания, развитие амилоидоза почек, поражением сердца, легких и т. д.

РА болеет примерно 1-3% человеческой популяции. Пик заболеваемости приходится на 4-5-й десяток жизни. Женщины болеют РА гораздо чаще мужчин, соотношение 1:4.

Заболевание развивается и протекает по разному: у кого-то (15%) РА протекает доброкачественно, с редкими эпизодами обострений; у кого-то (10-15%) наблюдается злокачественное течение, т.е. очень быстрое развитие множественных поражений суставов, внутренних органов, отсутствие эффекта от лечения.

Этиология (причины)

Причина РА до сих пор не выяснена. Существует много теорий, но ни одна не отражает полной картины процессов при РА.

Выделяют важные факторы в развитии РА:

1. Генетическая предрасположенность. У большинства больных можно обнаружить родственников с таким же недугом. Например у близнецов: если один болеет РА, вероятность заболевания второго 30%.

2. Иммунологические реакции с возможным участием чужеродных антигенов, сосредоточенных в тканях сустава и вокруг него.

3. Воспалительные реакции в суставе и его оболочке

4. Появление ревматоидного фактора в крови. При РА возникает продукция анти-IgG антител (анти иммуноглобулин G), это и называется ревматоидным фактором. Низкий уровень ревматоидного фактора может обнаруживаться у здоровых людей. Повышение уровня ревматоидного фактора характерно также для других аутоиммунных процессов, например при системной красной волчанке, а также при воспалительных заболеваниях.

5. Длительное течение воспалительного процесса.

6. Разрушение суставного хряща.

Патогенез (развитие заболевания)

Это пункт я упущу. Патогенез РА сложен, изучен не до конца. В организме происходит целый каскад процессов, рассказать об этом у меня не получится. Главная мысль (топорно и грубо) - иммунная система начинает бороться с собственным организмом как может.

Клиника (проявления)

РА протекает по-разному, зависит от возраста больного в начале заболевания.

Как правило, заболевание начинается через 1,5-2 месяца после значительного физического или психического переутомления, простудных заболеваний.

Возникает болезненность в одном из мелких суставов кистей или стоп. Очень часто появляется "симптом кольца", когда не возможно надеть кольцо на палец из-за припухлости сустава.

Преимущественно заболевают межфаланговые и пястно-фаланговые суставы.

Да, на 1-м пальце (большом) фаланги 2, на остальных по 3. На стопе такая же история.

Боли в суставах максимальны по утрам. Как правило, сопровождаются скованностью, тугоподвижностью суставов. В первое время человек просыпаясь утром через боль сгибает и разгибает суставы, примерно через 30-60 минут болезненность проходит. Очень часто этому не придают значения.

В эти периоды люди начинают активно мазать всякие мази, привязывать лопух, натирать какими-то настойками и т. д., пить любимые препараты типа кеторолака и ибупрофена.

Через 1-3 месяца появляется боль и отечность симметричных суставов. Т. е. болела одна рука, а потом также заболела вторая.

Пальцы становятся веретенообразными:

Температура кожных покровов вокруг сустава повышается. При этом нет эритемы (покраснения суставов).

Возникает болезненность при ощупывании (пальпации) сустава. Болезненность проявляется не только по утрам, становиться постоянной. При поражении суставов стоп возникает боль при ходьбе.

Больной удерживает суставы в положении сгибания, из-за этого развивается их фиксированная деформация:

В дальнейшем появляются деформации лучезапястных суставов.

Из-за растяжения суставной капсулы, связок, атрофии мышц, кожи, разрушения хряща - возникают подвывихи суставов:

Характерна деформация пальце по типу "лебединой шеи"

На стопе часто формируются молткообразные пальцы:

Также возможно формирование вальгусной или варусной деформации стоп.

Возможно развитие ограничений движения (контрактур) в коленных, тазобедренных, локтевых суставах. Часто у больных РА при поражении коленного сустава можно наблюдать так называемую кисту Бейкера - выпячивание суставной сумки в подколенную ямку.

Суставной синдром носит рецидивирующий характер, т. е. обострение сменяется ремиссией. При очередном обострении, как правило, вовлекаются новые суставы, процесс усугубляется.

Так как РА системное заболевание - при обострении добавляются сопутствующие симптомы, такие как недомогание, вялость, ухудшение сна, аппетита, незначительное повышение температуры и т.д.

У порядка 30% больных РА определяются ревматоидные узелки. Это такие подкожные "шарики" плотной консистенции вокруг суставов. Могут быть как болезненными, так и безболезненными:

Выделяют степени активности РА: ремиссию, низкую, среднюю, высокую; и четыре рентгенологических стадии заболевания: 1, 2, 3, 4. Также РА делят на серопозитивный и серонегативный. На этом останавливаться не будем.

Диагностика

Диагностика РА строится в первую очередь на анамнезе (истории развития заболевания). Как правило, он совпадает с написанным выше.

Важную диагностическую роль играет рентгенография.

Лабораторная диагностика:

-определение уровня ревматоидного фактора - не самый точный показатель, т.к. может свидетельствовать не только о РА.

-антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (анти-ЦЦП). Считается высоко специфичным анализом.

-изменение СОЭ (скорости оседания эритроцитов), в общем анализе крови  и биохимических показателей крови не является специфичным.

Почти всегда РА сопровождается анемией (уменьшением уровня гемоглобина крови, норма не ниже 120 для женщин и 130 для мужчин), обусловленная дефицитом железа и фолиевой кислоты из-за постоянного воспалительного процесса.

Имеются диагностические критерии РА:

1. Утренняя скованность2. Артрит 3 суставных областей и более3. Артрит суставов кистей4. Симметричный артрит5. Ревматоидные узелки6. Ревматоидный фактор7. Рентгенологические проявления
При наличии 4 критериев (1, 3, 6, 7) РА достоверный. Критерии с 1-го по 4-ый должны сохранятся не менее 6-ти недель.
Лечение
-Как ни странно, самое первое - гимнастика. Необходимо сохранять подвижность суставов, чтобы у больного РА оставались навыки самообслуживания. -Диета. Уточнять не буду, там не так всё просто, решается индивидуально.-В медикаментозной терапии используют иммунодепресанты, цитостатики. Они "тормозят" патологическую реакцию иммунитета. Для облегчения болей и уменьшения воспаления применяют нестероидные противовоспалительные средства. Применяются гормональные средства, подавляющие воспаление. Используют новую группу препаратов, так называемые биологические препараты, инактивирующие фактор некроза опухолей. Также применяют санаторно-курортное лечение  и т.д.Никакие препараты не пишу специально. Мало ли кому что в голову взбредет. Этими таблетками убить себя можно.
Ну и используется хирургическое лечение. Этим занимаемся мы - ортопеды. В общих словах писал об этом в одном из постов.
На этом всё. Старался, как мог, но чукча сами знаете...