Мысли о данном посте были навеяны недавно произошедшим на работе. Поступил вызов к ребенку 4 лет, повод: "боль в животе", дополнительная информация: "запор 3 дня, рвота 5-6 раз сутки".
Мой интерес захватило обилие красивых баночек с различными БАДами: мультивитаминные комплексы, витамины E, D, C и различные спортивные добавки. Спросил у матери, употребляет ли ребенок подобные добавки. Ответ был следующим: утром и вечером принимает по одной капсуле витамина D. Указанная на упаковке дозировка: 2000ME. Мало того, что это в 6 раз больше рекомендуемой суточной нормы, это значительно больше максимально допустимой. Это далеко за пределами лечебной дозы, которая используется именно что в терапии, под непосредственным наблюдением врача.
Мать усомнилась в моей версии, так как считала, что излишки витамина все равно выводятся, а от нехватки развитие ребенка не будет полноценным.
Только родителей в таком поведении винить не могу, пусть и полностью их вина тоже не может быть снята. Основная первопричина таких ситуаций — огромное количество недостоверной информации в интернете, её невероятная популярность и отсутствие какой-либо ответственности за вводящие в заблуждения высказывания в сфере медицины.
К проблемному вопросу.
Под гипервитаминозом D подразумевают состояние, вызванное интоксикацией, которая сопровождается изменением поведения кальция в организме: гиперкальциемия, отложение солей в ряде органов. Острое течение сопровождается снижением или полным отсутствием аппетита, запорами, рвотой. Хронический вариант течения: боль в суставах, дисфункция мочевыделительной, нервной системы и сердца.
Чаще всего гипервитаминозу D подвержены дети до 2х лет. Это не исключает возможность возникновения в любом возрасте. Опасность с детьми в том, что нередко следы перенесенного гипервитаминоза могут остаться на всю жизнь. Например, кардиомиопатия или хронический пиелонефрит могут напоминать об ошибке родителей в детстве всю жизнь пациента.
Сама проблема не сказать бы что редко встречается. Педиатры говорят о нескольких процентах среди всех, принимающих витамин D, с определенной динамикой роста. Если это чей-то личный опыт, то сюда же могут относить и индивидуальную чувствительность к витамину, что не совсем правильно.
Причины подавляющего большинства таких состояний одни — родители и их желание витаминизировать ребенка. Мотив понять можно, цель хорошая, реализуется часто контрлогично. Отчасти виновата доступность информации, интернет, который пестрит заявлениями о том, что у каждого первого сейчас сильнейший дефицит витаминов (особенно D). Вывод: обязательно необходимо принимать витамины.
По моему личному наблюдению (а на это я всегда обращаю внимание) витаминные комплексы все чаще пациентами заказываются на маркетплейсах, на том же Озоне. Это все поголовно имеют форму регистрации БАДов, то есть проверяются не лучше привокзальной шаурмы. Да что уж говорить, мне на Пикабу попадалась реклама с лозунгом «Поможем с нуля создать производство БАДов с бюджетом 100к».
А проверять это важно, особенно в контексте дозировки препарата. Помнится, недавно в машине слушал одно из выступлений Водовозова Алексея Валерьевича (периодически его включаю, если понимаю, что предстоит провести за рулем более 1-2 часов). Он говорил об одной работе, согласно которой в ряде объектов исследования дозировка в БАДах могла разнИться в 6 раз от одной упаковки к другой у одного и того же продукта. Само исследование не нашел, где проводилось не помню, как и дизайн самого исследования. По возможности постараюсь переслушать его лекцию и найти исследование (добавлю ссылку в UPD к этому посту).
Кстати, касаясь темы реализации БАДов, Центр Стратегических Разработок в 2022 году опубликовал интересное исследование рынка БАДов.
Кому интересно, почитайте — настоятельно рекомендую ознакомиться (не пожалейте времени): ссылка на онлайн-PDF
Но для ЛЛ выведу несколько интересных моментов.
— 9441 случаев выявленых предложений продукции на интернет-площадках, которая не соответствует требованиям и/или является небезопасной для потребителя.
— 34% предложений продукции, которая не соответствует требованиям и/или является небезопасной для потребителей, реализуется в магазинах спортивного питания.
— 29% предложений продукции, которая не соответствует требованиям и/или является небезопасной для потребителей – продукция с завышенной дозировкой активных веществ.
— 19% выявлено предложений продукции, содержащей запрещенные в ЕАЭС вещества (в соответствии с ТР ТС 021/2011).
— 29% выявлено предложений продукции с завышенной дозировкой активных веществ.
— 24% выявлено предложений продукции без СГР и без декларации соответствия.
— 80% выявлено предложений продукции, в которых в карточках товаров отсутствовала информация, обязательная в соответствии с требованиями к упаковке согласно ТР ТС 022/2011.
— 19% Выявлено предложений продукции, в которых части описания товара выявлено введение потребителей в заблуждение и/ или предложение продукции под видом лекарственных средств.
— 30% продукции с выявленными нарушениями реализуется на маркетплейсах (прим. автора: а это различные Ozon, Wildberries, Яндекс.Маркет).
С учетом того, что это результаты 2022 года, а условная изоляция рынка БАДов последние несколько лет точно не делает картину приятнее (для потребителя, конечно же).
Что с прогнозом.
Окончиться гипервитаминоз D может очень плачевно: почечная недостаточность, гепатит, а может закончиться и смертью пациента. Исход, конечно, момент очень мультифакторный: личная переносимость витамина, предшествующие заболевания, дозировка и сочетание приема препарата с рационом питания и даже фактор общей инсоляции.
Как этого избежать?
Как минимум приему витаминов должны сопутствовать врачебный контроль и лабораторный мониторинг.
Не нужно пугаться авитаминозов. И вообще слово «авитаминоз», произнесенное от лица с медицинским образованием в контексте современного пациента, который пришел к нему сам на своих ногах, очень сильно его дискредитирует. Авитаминозы сейчас настолько огромная редкость, что в случае реального отношения к вам такого диагноза, пристального внимания врачей (а может и прессы) избежать вряд ли получится. Например, истинным авитаминозом является та же цинга (авитаминоз C). Запустить свое состояние до такого невероятно сложно даже при скудном рационе. А если вы допустите у ребенка такое состояние, то интерес будет проявлять уже не только врачи и журналисты, а сотрудники органов правопорядка. И вряд ли ребенка вы снова увидите до его совершеннолетия.
Как пример распространенности цинги: в Великобритании за 2020-2021 год были обнаружены 171 случаев.
Гиповитаминоз D имеет место, особенно в ряде регионов в России. Но это не та проблема, которую стоит решать самостоятельно, без контроля врача. В любом случае, лучше иметь легкий гиповитаминоз, чем дойти до токсического эффекта. Большая часть населения находится в этом состоянии, и это не становится причиной поголовной нетрудоспособности, невозможности встать с дивана.
Вот ссылка на исследование по частоте дефицита витамина D в России: ссылка
С учетом статистического «взвешивания» в целом по РФ 89,92% молодых людей в возрасте 18–25 лет испытывают недостаточность или дефицит витамина D.
Не ведитесь на рекламу, красивые упаковки БАДов, особенно заявление, что они лечат какие-то заболевания, помогают чувствовать себя хорошо, бодро вскакивать по утру, сохраняют цвет и структуру волос, ногтей.
Это попытка поймать на удочки простого вектора пути, который позволит не меняя образ жизни преобразить её до неузнаваемости (в лучшую сторону, конечно же). Но единственной грамотной тактикой как было, так и остается:
нормализация режима сна и бодрствования
формирование здоровых пищевых привычек
адекватные объемы физических нагрузок
отказ от вредных привычек
контроль состояния своего организма посредством консультативных приемов и лабораторного мониторинга.
Не болейте. =)
________________________________________
Исключительно для желающих и интересующихся: личный тг-канал, целью которого является санпросвет работа через призму доказательной медицины — https://t.me/DMSPP1
Всем привет. Сегодня я хочу рассказать вам про витамин Д. Мой выбор пал на него не спроста, ведь в наших широтах уровень ультрафиолетового излучения крайне низок, число солнечных дней не велико, в связи с чем большая часть жителей нашей страны страдают от дефицита данного витамина, особенно в период весеннего авитаминоза. Данный витамин особенно важен во время роста и развития маленьких детей. По данным статистики, среди доношенных детей распространенность рахита (заболевания вызванного дефицитом витамина Д) составляет от 54-66% (это от легких незначительных проявлений (легкое течение болезни), до тяжелых проявлений рахита) и среди недоношенных детей до 80%.
все ссылки на изученные мной источники для составления поста в конце.
ИСТОРИЯ ОТКРЫТИЯ
Витамин D, также известный как "солнечный витамин", является одним из ключевых витаминов для здоровья человека. История открытия витамина D началась в начале 20 века, когда ученые обнаружили, что дети, живущие в городах и не получающие достаточно солнечного света, страдают от рахита. Американский ученый-физиолог Элмер Вернер Макколлум в 1922 г. в лабораторном эксперименте на животных доказал, что рыбий жир, помимо открытого им же в 1913 г. витамина А, содержит вещество, которое предотвращает развитие рахита, и обозначил его как витамин D.
Элмер Вернер Макколлум
Дальнейшие исследования позволили установить состав и физико-химические свойства различных форм витамина D, определить пути его метаболизма и механизмы действия, а также выявить широкий спектр его биологических эффектов, плейотропный характер и роль дефицита витамина D в развитии целого ряда патологических состояний и заболеваний.
МЕХАНИЗМ СИНТЕЗА ВИТАМИНА В ОРГАНИЗМЕ
Механизм синтеза витамина D в организме начинается с образования превитамина D3 в коже под действием ультрафиолетовых лучей. Затем превитамин D3 превращается в активную форму - кальциферол, который затем превращается в гормон кальцитриол в почках. Кальцитриол участвует в регуляции обмена кальция и фосфора в организме.
Подробный механизм синтеза в организме
Жирорастворимые витамины, коим и является витамин Д, усваиваются только в присутствии жирных кислот (олеиновая, полиненасыщенная эйкозапентаеновая) и стимулируемых приемом пищи желчных кислот.
В норме всасывание витамина D происходит при обязательном участии и желчных, и жирных кислот за счет мицеллообразования (эмульгации).
Однако далеко не все пищевые жиры способствуют усвоению витамина D (пальмитаты в составе маргарина и свиного жира могут тормозить его всасывание). Многие пациенты плохо переносят жирную пищу или страдают той или иной патологией печени, приводящей к снижению синтеза желчных кислот. Он также снижается в пожилом возрасте и у практикующих диеты для снижения веса, бывает недостаточно высоким у детей первого года жизни вследствие незрелости ферментной системы.
ЭНДЕМИЧНЫЕ (ДЕФИЦИТНЫЕ МЕСТНОСТИ) РЕГИОНЫ ПО ВИТАМИНУ Д
Эндемичные регионы России, где часто встречается дефицит витамина D и рахит, это северные и северо-западные районы страны, где солнечный свет не так интенсивен. Также риск развития рахита увеличивается у детей, которые мало времени проводят на улице или питаются неполноценно.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ДЕФИЦИТА ВИТАМИНА Д (РАХИТ У ДЕТЕЙ)
Клинические проявления дефицита витамина D могут быть разнообразными. У детей с недостатком витамина D часто наблюдаются деформации скелета, такие как кривизна ног, расширение концов костей, задержка заживления переломов. Также дети могут испытывать слабость мышц, задержку в развитии и другие проблемы.
1/6
Клинические проявления дефицита витамина Д у тетей (рахит). От легкого к тяжелому
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
Для лечения дефицита витамина D и рахита используются препараты витамина D и кальция. Существуют различные группы препаратов для лечения дефицита витамина D, такие как эргокальциферол, холекальциферол и кальцитриол. В зависимости от степени дефицита витамина D и клинических проявлений рахита, врач может назначить соответствующую дозировку препаратов.
В РФ существует 3 поколения препаратов:
Первое поколение - препараты рыбьего жира (РЖ). Препараты витамина D в силу высокой фармакологической активности действующего начала должны проходить строгую стандартизацию по составу. Если источником витамина D служит РЖ, процесс стандартизации существенно затруднен в силу разнородного состава РЖ.
Препараты второго поколения - витамин D в масляном растворе - избежали главного недостатка средств первого поколения: они имеют более высокую стандартизацию. Это достигается прежде всего за счет отсутствия в исходном сырье других биологически активных соединений. «Подводный камень» второго поколения препаратов витамина D - ограничения всасывания и низкая биодоступность содержащегося в них витамина D при ряде патологий ЖКТ (гипофункция печени, желчного пузыря, муковисцидоз и другие).
Третье поколение - водный мицеллярный раствор, содержащий готовые мицеллы. Мицеллированные (водо-растворимые) растворы витамина D обеспечивают хорошую степень всасывания практически во всех возрастных группах пациентов (дети, взрослые, пожилые) с минимальной зависимостью от состава диеты, состояния печени и биосинтеза желчных кислот.
Механизм действия 3 поколения препаратов
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Важно помнить, что самолечение витамином D может быть опасным, поэтому необходимо проконсультироваться с врачом перед началом лечения. В целом, профилактика дефицита витамина D заключается в правильном питании, насыщенном этим витамином, достаточном времени на свежем воздухе и умеренном солнечном свете. В случае подозрения на дефицит витамина D или развития рахита необходимо обратиться к врачу для диагностики и назначения соответствующего лечения.
Спасибо за внимание! Всем кто хочет узнать еще больше о витаминах и в целом интересуется медициной (врачи и не только) приглашаю к себе в телеграмм канал https://t.me/ProMEDoN , Там вы найдете чек лист по правилам приема витаминов и опросник по определению симптомов дефицита витаминов и многое другое.
Список источников литературы изученных для составления поста:
Клинические рекомендации Российской ассоциацией эндокринологов по профилактике и лечению дефицита витамина D у взрослых, 2021.
Петрушкина А. А., Пигарова Е. А., Рожинская Л. Я. Эпидемиология дефицита витамина D в Российской Федерации // Остеопороз и остеопатии. 2018; 3 (21): 15-20
Национальная программа «Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции». Союз педиатров России [и др.]. М.: ПедиатрЪ, 2018. 96 с.
Тема с витамином D не отпускает многих и на регулярной основе публикуются исследования о том, как витамин D может помочь при аутоиммунных, сердечно-сосудистых и прочих заболеваниях.
Вот и недавно вышло довольно крупное (20 тысяч участников), да еще и рандомизированное плацебо-контролируемое исследование по влиянию витамина D на возникновение сердечно-сосудистых событий (инфаркты, инсульты, реваскуляризация). В исследование включали людей от 60 до 84 лет и в течение 5 лет за ними наблюдали. Половина получала 60.000 МЕ витамина D в месяц, другая половина получала плацебо.
По результатам исследования: в группе витамина D сердечно-сосудистые события случились у 6%, в группе плацебо у 6.6%. Получается в случае лечения витамином D сердечно-сосудистые события случались как будто бы реже. На этом этапе можно было бы начать радоваться и рассказывать про защитный эффект витамина D на сердце. Но не все так радужно. Во-первых, верхняя граница доверительного интервала выше 1, а это может говорить об отсутствии положительного эффекта. Во-вторых, есть такое понятие как number need to treat - число пациентов, которое нужно пролечить, чтобы предотвратить 1 событие. Так вот для витамина D в этом исследовании оно 172. То есть нужно пролечить 172 человека витамином D, чтобы предотвратить условный 1 инфаркт. Цифра довольно приличная.
Кроме того, если посмотреть на суб-анализ, которые провели исследователи, то становится все еще забавнее. Разделив пациентов в зависимости от приема статинов, исследователи получили, что витамин D работал только, если пациент принимал статины. Хоть разница и не была значимой ( p>0.05) и вероятно это случайная находка, это не помешало авторам порассуждать про влияние витамина D на ферменты печени, через которые метаболизируются статины.
Случилась ли революция в лечении сердечно-сосудистых заболеваний благодаря этому исследованию? - Точно нет.
Нужно ли назначать всем людям старше 60 лет по 60.000 МЕ витамина D в месяц для профилактики сердечно-сосудистых событий? - Тоже нет.
Нужны ли профилактические дозы витамина D в этой возрастной популяции? - Нужны.
Их есть у нас! Красивая карта, целых три уровня и много жителей, которых надо осчастливить быстрым интернетом. Для этого придется немножко подумать, но оно того стоит: ведь тем, кто дойдет до конца, выдадим красивую награду в профиль!
К звездным принадлежат жирорастворимые витамины А и Д!
Именно они составляют солидный фундамент здоровья человека. Интересно, что соло каждого из этого дуэта не зазвучит звенящим здоровьем. Только , непременно дуэт приведет к успешному результату.
Те, кто не обеспечит свой рацион жирорастворимыми витаминами, обрекает себя на питательное голодание.
Почему так категорично?
Дело в том, что жирорастворимые витамины обеспечивают всасывание минералов и водорастворимых витаминов.
В отсутствие попадания в кровоток ключевых питательных компонентов, что же остается в сухом остатке? Пустые калории.
Известно ли вам, что витамин А и витамин Д называют «витаминами-антибиотиками»?
Их присутствие необходимо для формирования организованной защиты от болезнетворных бактерий, вирусов, грибков и паразитов на передовой линии. Этим местом является кишечник. Именно здесь сосредоточено до 80% иммунной армии организма.
Витамины А и Д прекрасно проявили себя в качестве средства для профилактики и лечения простудных заболеваний
Еще в 1941 году ученый по имени Irwin Spiesman описал эффективность жирорастворимых витаминов при простудных заболеваниях. Тем не менее ученый обратил внимание на то, что витамины были эффективны только в тандеме. Применение каждого из них в отдельности было совершенно бесполезным. Для лучшего эффекта они должны присутствовать вместе
В ОРГАНИЗМЕ ЖИРОРАСТВОРИМЫЕ ВИТАМИНЫ ДОЛЖНЫ ПРИСУТСТВОВАТЬ В БАЛАНСЕ.
В ПРОТИВНОМ СЛУЧАЕ ИХ ПРИЕМ БЕСПОЛЕЗЕН.
Первые признаки дефицита витамина А (ретинола) обычно проявляются на коже. Проведите рукой по наружной части предплечья. Чувствуете ли вы сухую, грубую кожу с многочисленными маленькими твердыми угреподобными «прыщиками»? Это признак дефицита витамина А. Другими проявлениями недостатка являются сухая кожа, тонкие волосы, ломкие ногти и сухость глаз. У пожилых людей потеря способности видеть в сумерках («куриная слепота») вследствие дефицита витамина А зачастую ошибочно воспринимается как естественный процесс старения. Отнеситесь к признакам дефицита серьезно, т.к. он грозит серьезными последствиями для здоровья
Знаете ли вы, что витамин А обладает противомикробными свойствами? Именно скрытый дефицит витамина А обычно ассоциируется с повышенным риском инфекций, начиная от простуды и гриппа и заканчивая СПИДом. А принимаете ли вы рыбий жир для профилактики гриппа и простуды? Известно ли вам, что антибиотики, слабительные и противохолестериновые средства (статины) нарушают всасывание витамина А в кишечнике?
Витамин А, наряду с витамином Д, поддерживает развитие, рост и оптимальную плотность костной ткани. Без него не срастаются переломы. Ретинол является надежным поставщиком строительного материала для гормонов. А еще витамин А - большой друг и помощник печени в ее нелегких трудах по выведению токсинов. Считают, что у любителей рыбы - японцев - не развивается интоксикация ртутью из-за защитного действия витамина А, который содержится в рыбе.
Без витамина А невозможно вылечить железодефицитную анемию, потому что железо всасывается исключительно в его присутствии. А присутствует он только в жирной пище, поскольку является жирорастворимым витамином. Если вдруг больному предписана высоко-белковая и низко-жировая диета, то витамина А в ней быть не может.
Только с появлением искусственно синтезированного витамина А, появились случаи его токсического действия. Однако никогда не было случаев токсического эффекта витамина А от употребления натуральной, цельной пищи. Теоретически токсическое действие возможно пои многомесячном приеме доз выше 100000 ме. С осторожностью принимать препараты витамина А рекомендуется только хроническим алкоголикам и людям с заболеваниями печени.
Если одновременно с приемом препаратов витамина А (ретинола) принимать еще и витамин Д, то витамины начнут работать в синергизме. Такой одновременный прием предупреждает какое-либо токсическое действие этих витаминов.
Еще Древние Египтяне знали, что при «куриной слепоте» нужно обязательно есть печень.
Сомневаюсь, что даже образованные люди осведомлены о том, что самое высокое содержание витамина А обнаружено в говяжьей печени. Далее следует куриная печень, морепродукты, сливочное масло, мясо внутренних органов, цельное молоко, сыр и желтки.
А как же морковь? Содержится ли в моркови витамин А? НЕТ. В моркови и других оранжевых овощах, а также в листовой зелени, находится бета-каротин - предшественник витамина А. Теоретически в организме он превращается в ретинол (полноценный витамин А). В реальности все гораздо сложнее.
Для образования одной единицы витамина А требуется шесть единиц бета-каротина. Мало этого, существует целый ряд заболеваний и состояний, при которых превращение бета-каротина в ретинол приближается к нулю. К ним относятся сахарный диабет, пониженная функция щитовидной железы, низкожировое питание (для превращения необходимо присутствие жира в пище), непереносимость глютена, удаленный желчный пузырь, заболевания печени, круглые гельминты, а также детский и грудничковый возраст.
Рассчитывать на бета-каротин в качестве источника витамина А не стоит. Это особенно важно знать будущим матерям и пожилым людям.
И если вам когда-нибудь ночью случится любоваться звездным небом, то вспомните, что такую привилегию вам предоставил витамин А.
Интересует Ваше мнение о приёме витамина Д жителями средней полосы и севернее. Рекомендации совершенно разные, зачастую без проверки текущего уровня у конкретного человека.
Держите мнение:)
Я знаю, некоторые начнут в комментариях отправлять скрины из различных руководств, где написано совершенно другое, скажу сразу - статья основана на данных высшего уровня доказательности, информация взята из достоверных источников - обзор UpToDate от 2023 г.
Поехали ↓
Сколько витамина D достаточно
Оптимальная концентрация 25[OH]D в сыворотке крови для здоровья скелета и всего остального - спорная. Лучше придерживаться уровня 20–40 нг/мл (50–100 нмоль/л).
Уровень выше 50 нг/мл (125 нмоль/л) не рекомендуется - есть данные об увеличении частоты переломов у людей, получавших высокие дозы витамина D, а еще нашлись противоречивые исследования, описывающие повышение риска некоторых видов рака (например, рака поджелудочной железы, простаты) и смертности при уровнях выше 30–48 нг/мл. (75-120 нмоль/л).
Нужно ли делать анализ на витамин D
Взрослым вне группы риска - не нужно. Вместо скрининга можно принимать 600-800 МЕ витамина D ежедневно.
Этих доз может быть мало людям: - с ожирением (особенно у беременных), - пожилым, - темнокожим, - совсем не пребывающим на солнце/постоянно использующим солнцезащитные кремы, - с остеопорозом, - с мальабсорбцией (есть воспалительные заболевания кишечника/целиакия), - принимающим лекарства, которые ускоряют метаболизм витамина D (например, фенитоин).
Людям из вышеперечисленных групп: измерить уровень 25(OH)D в крови, с врачом определить дозу для покрытия дефицита, повторно измерить уровень через 3-4 месяца, чтобы убедиться - цель достигнута.
Дозы для покрытия дефицита
<12 нг/мл (30 нмоль/л) – 50 000 МЕ в неделю 6-8 недель, затем 800 МЕ ежедневно.
12 - 20 нг/мл (от 30 до 50 нмоль/л) - первоначально дополнительно 800 - 1000 МЕ в день. Если целевой уровень не достигнут через 3-4 месяца - коррекция дозы.
>20–30 нг/мл (50–75 нмоль/л) – достаточно 600-800 МЕ для поддержания уровня в целевом диапазоне.
Техника безопасности
Дозы, при которых витамин D становится токсичным, неизвестны. Еще в 2010 г. Национальная медицинская академия [NAM] определила «допустимый верхний уровень потребления» витамина D как 100 мкг (4000 МЕ) в день для здоровых взрослых и детей от 9 до 18 лет.
Буду рада ответить на ваши вопросы в комментариях:)
хорошо, на моё предложение вроде как отреагировали, так что обещанное популярное объяснение с небольшим ликбезом.
upd. для ЛЛ - если поднять у себя витамин D, далеко не факт, что всё станет хорошо. на пальцах: борт лодки пробили ломом, вода протекает из-за дыры, в которой торчит лом. если лом вынуть - вода продолжит течь.
дальше длиннопост
примерно каждые 10-20 лет люди на планете выбирают себе глобальлного врага здоровья и глобальную таблетку "от всего". в 90-00-ые у нас глобальным врагом был жир (хотя по сути в нём самом ничего уж такого плохого нет), в 10-20-ые этим врагом сделали сахар (хотя подавляющее количество людей не сможет объяснить разницу между понятиями "сахар" в кулинарном смысле и "сахарА" в биохимическом и их отличие от "углеводов"). а ещё все ППшки покупают гранолу, потому что она без сахара, но с мёдом. а то, что в мёде те же сахара - как-то все забывают. ладно, речь не об этом сейчас. не теряйте мысль, в следующем абзаце начнётся интересно и популярно. хотя, если вы это читаете, вряд ли вам совсем не интересно
в своё время "таблетками от всего" назначали разные витамины: сначала, во времена Лайнуса Полинга, витамин С, потом одно время были популярны витамины группы В, а вот сейчас все как с писаной торбой носятся с витамином D. в комментах писали, потому что врач назначил или тренер. ещё есть люди, которые начинают пить витамин D сами, потому что по телевизору/в интернетах про него слышали, а самочувствие хреновое, надо что-то против этого попить. витамины же плохого не сделают.
сделают.
есть две группы витаминов - водорастворимые (типа витамина В и С) и жирорастворимые (типа витамина А и D). поскольку, как вы знаете, человек на две трети состоит из воды, обмен веществ у нас тоже на водяной основе. и избыток водорастворимых витаминов легко выводится из организма через почки, поэтому можно хоть банку аскорбиновой кислоты с глюкозой сожрать, и ничего не будет вам. а вот с избытком жирорастворимых витаминов всё сложнее. поскольку жир не смешивается с водой (видели суп или грязную посуду), примерно так же не смешиваются жирорастворимые витамины и наши внутренние жидкости. на помощь тут приходит печень (upd2. спасибо, поправили меня, тут был анатомический косяк, но по сути всё верно). она вырабатывает жёлчь, которая по сути дробит жирную каплю на много маленьких и является таким посредником между жирной и водной фазой. а потом уже эту смесь начинает перерабатывать. причём зачастую метаболиты (вещества, получаемые в процессе переработки) витаминов, а зачастую и сами витамины, токсичны для организма. особенно в больших количествах. а вывести их почками не получается - они ждут в печени своей очереди на переработку и методично отравляют ваш организм.
это к вопросу о бездумном приеме витаминов. не надо так. с витаминами A и D это особенно актуально, в свете их доступности и популярности. гипервитаминоз А и D - штука серьёзная, неприятная, токсичная и опасная для всего организма. почитайте о таких вещах, как почечная и печёночная недостаточность, про кератоз кожи, про офтальмологические проблемы. гадость редкая и лечится долго и нудно (если лечится).
ответ на вопрос, почему витамин D стал так популярен, как всегда прост. если без подробностей - "кому выгодно". был ряд исследований (со смехотворным бюджетом), который показал, что когда витамина D мало - это плохо (что достаточно очевидно). а потом был проведён хитрый финт ушами, и многие из вас даже наверно не заметят подвоха. сделали вывод - значит, с большим количеством витамина D - хорошо. и вот это было сделано чисто авторитетным мнением нескольких заинтересованных людей. и понеслось. витамин D стал каким-то философским камнем или молодильными яблоками.
и вроде логично всё - живём мы на севере, световой день короткий, работаем в офисе, солнца не видим, витамин D в дефиците. пейте - и будет вам счастье. но не всё так просто.
в логике есть такой термин, как заблуждение. одно из них звучит на латыни "post hoc ergo propter hoc". в переводе "после - значит вследствие". на это, как на ошибку выжившего, натыкаются регулярно. выглядит очень просто "я слушал песню облака-белокрылые лошадки - на небе появились облака. значит, песенки про погоду способны менять погоду". два события были не связаны друг с другом, и не влияют друг на друга.
сейчас следите внимательнее. переходим к витамину D. вот нашли мы (вернее, они в своих исследованиях) человека больного, сирого и убогого. у него провал по всем параметрам, в том числе - с эти витамином. а ещё с печенью (ALT, AST), сердцем (cTn, NT-proBNP) и другими органами и параметрами. но мы (вернее, они в своих исследованиях) решили, что человек заболел именно из-за недостатка витамина D - потому что сравнили его со здоровым человеком, и у того всё в порядке с витамином D. а также со всеми другими перечисленными параметрами, но мы обращаем внимание на витамин D.
ну и представьте себе утрированный вариант - человек без дома, живёт в холоде и голоде, в плохой экологии и плохо спит. и ему дают витамин D. просто, отдельно. не устраивают его в тёплое жилище, не кормят его сбалансированной пищей, а просто дают витамин D. станет ли ему лучше? вряд ли - он быстрее помрёт от голода, холода и хронических болезней.
именно поэтому витамин D не является панацеей и таблеткой от всего. люди не чувствуют улучшения самочувствия от одного этого витамина (либо чувствуют, но на уровне "вроде стало получше" - эффект плацебо, когда дорогая глюкоза помогает лучше, чем дешёвая), они чувствуют улучшение самочувствия, когда (иногда и незаметно для себя) вместе с витаминами начинают регулярнее и здоровее питаться, высыпаться, заниматься спортом и т.д. но очень всегд хочется, чтобы все комплексные проблемы решались одной таблеткой.
а теперь об анализах. работая в сфере этих самых анализов, могу сказать, что сейчас очень (ОЧЕНЬ) редки случаи реального дефицита витамина D - и очень (прямо ОЧЕНЬ) много людей с избытком. потому что все бездумно начали пить витамин D.
дьявол, как известно, в деталях. вы, возможно, знаете, что врачи не могут лечить так, как им захочется - на каждую известную патологию есть (в РФ) стандарты оказания медицинской помощи (по факту - приказы МинЗдрава) и клинические рекомендации МинЗдрава. и в том числе есть условные "нормы" содержания витамина D. и в разных странах они разные. например, европейские нормы - от 30 до 50 нг/мл, а американские - 20-40 нг/мл. врачи в РФ придерживаются европейских норм и по рекомендациям ставят всем людям, у кого уровень ниже 30 нг/мл, дефицит витамина D. если бы эти люди сдали анализ в клинике с американскими рекомендациями, у них бы уровень витамина D считался бы нормальным.
а норма - она у каждого человека своя. за это борется медицина будущего - так и называется, персонализированная медицина, когда человек отслеживает множество своих параметров на протяжении долгого времени и знает свою норму. и на самом деле это не будущее, а настоящее. есть публикации, как человек отследил у себя преддиабетическое состояние и смог предотвратить развитие сахарного диабета второго типа.
именно поэтому одно точечное измерение своего уровня витамина D с огромной вероятностью не несёт в себе пользы и смысла, а бездумное питьё витамина D в надежде поправить здоровье - ещё меньше.
лучше на эти деньги купить себе красной рыбы. или мяса свежего. или фруктов. или овощей. или на отдых отложите. или на карту в тренажёрный зал - но только после сбалансированного питания. от осинки не родятся апельсинки, и витамин D тоже не родит вам здоровье.
p.s. а, ещё храни вас Босх от нутриционистов. нет такой врачебной специальности. есть диетолог. разница в следующем. диетолог: "у вас анализы хреновые, печень и почки поушатаны, вот вам диета номер 5. приходите через месяц, сравним анализы". нутриционист: "ягоды годжи и пророщенные под луной ростки пшеницы освободят ваш организм от шлаков и токсинов. а пока давайте мне 5000 рублей"
Осенью количество солнечных дней резко снижается, соответственно, люди стремятся компенсировать недостаток света приёмом витамина D, в народе называемого солнечным витамином. Считается, что это вещество необходимо всем жителям северных районов планеты, а также что оно способно предотвращать многие заболевания. Мы решили проверить, что науке на самом деле известно о витамине D.
Нужно регулярно сдавать анализ на определение содержания витамина D и при его недостатке — начать приём витамина
Российской ассоциацией эндокринологов принята такая классификация содержания витамина D:
30–100 нг/мл — адекватный уровень;
20–30 нг/мл — недостаточность витамина D;
10–20 нг/мл — дефицит витамина D;
ниже 10 нг/мл — выраженный дефицит.
На основании этих расчётов некоторые специалисты буквально заявляют о пандемии недостатка витамина D. Они обвиняют в этом как климат страны в целом, так и изменения образа жизни — всё больше людей работают в офисах или иных помещениях, а не на открытом воздухе, меньше передвигаются пешком, а с друзьями встречаются также в закрытых помещениях, например ресторанах и барах.
Однако среди зарубежных специалистов единодушия относительно норм содержания витамина нет. В частности, учёные из Медицинской школы Бостонского университета обратили внимание на разную чувствительность реактивов, используемых для анализа, и порекомендовали считать здоровым содержание выше 40 нг/мл, а для детей — не менее 60 нг/мл. А вот другая группа американских учёных, изучив данные Национального обследования состояния здоровья и питания за 2007–2010 годы пришла к выводу, что существующая норма завышена, и порекомендовала установить порог отсечения в 12,5 нг/мл.
Более того, нормативный уровень витамина был установлен группой учёных как произвольное значение (arbitrary value), признаёт в интервью New York Times глава исследования Клиффард Розен. В момент проведения исследования учёные были убеждены, что снижение уровня витамина D всегда приводит к повышению содержания паратгормона (ПТГ), который действует на костную ткань крайне разрушительно. Для предотвращения столь негативного влияния учёные посчитали допустимым выбрать высокое значение нормы содержания витамина D, а также определить высокую профилактическую дозу в 600–800 МЕ. Однако дальнейшие исследования показали, что связь между уровнями витамина D и ПТГ не такая прямая — более того, ПТГ оказался не настолько опасен для костной ткани. Однако нормы пересмотрены не были.
Таким образом, на сегодняшний день у специалистов нет единого мнения относительно того, что считать нормальным содержанием витамина, а что уже можно рассматривать как патологию. Доктор Стивен Каммингс, научный сотрудник Исследовательского института Калифорнийского тихоокеанского медицинского центра, говорит так: «Лаборатории должны остановить скрининг на уровень витамина D и больше не рекомендовать всем добавки витамина D, а люди, в свою очередь, должны прекратить надеяться, что добавки витамина D защитят их от целого ряда заболеваний или продлят им жизнь». При этом Каммингс оговаривает, что есть и исключение — пациентам с целиакией, болезнью Крона и тем, кто живёт в суровых климатических условиях и не имеет возможности потреблять витамин D с пищей через зерновые и молочные продукты, приём витамина действительно показан.
Наш вердикт: большей частью неправда
Приём витамина D снижает риск переломов и остеопороза
Витамин D считается важным веществом для защиты наших костей от переломов, а также для профилактики развития остеопороза — заболевания, характеризующегося снижением плотности и прочности костей.
Одно из самых масштабных исследований витамина D называется VITAL, его начали проводить в США в 2010 году, а планируют закончить к 2025 году. Учёные наблюдают за 25 871 участником. Добровольцы разделены на четыре группы: первая принимает витамин D и омега-3, вторая — витамин D и плацебо вместо омега-3, третья — настоящий омега-3, но плацебо вместо витамина D, четвёртая — два плацебо. Ни сами участники исследования, ни врачи, оценивающие их состояние здоровья, не знают, кто в какой группе находится. Фаза приёма лекарств длится чуть более пяти лет, остальное время участники находятся под контролем специалистов. В 2020 году учёные опубликовали первые выводы исследования. Оказалось, что приём витамина D и омега-3 не предотвратил риск падений и переломов у участников. Помимо этого, учёные отметили, что приём этих веществ:
— не снизил риск возникновения рака молочной железы, предстательной железы или колоректального рака;
— не снизил риск развития сердечно-сосудистых заболеваний;
— не способствовал замедлению снижения когнитивных способностей;
— не уменьшил риск сердечного приступа, инсульта или смерти от сердечно-сосудистых заболеваний;
— не оказал влияния на вес участников, их ИМТ, плотность костей и показатели ожирения;
— не снизил риск развития возрастной макулярной дегенерации (наиболее распространённой причины необратимой потери центрального зрения среди пожилых людей);
— не уменьшил боль в суставах у пожилых участников.
Помимо VITAL, в мире проводили и другие крупные исследования, чтобы определить, может ли профилактический приём витамина D защитить от остеопороза и снизить риск переломов. Однако к единому выводу учёные не пришли. Есть исследования, в которых приём витамина D снизил риск падений и переломов, другие исследования продемонстрировали его бесполезность, а в некоторых даже группа, принимавшая плацебо, падала меньше и реже ломала кости. Поэтому однозначно говорить о безусловной пользе или хотя бы безопасности приёма больших доз витамина D для профилактики остеопороза преждевременно.
Наш вердикт: это не точно
Приём витамина D снижает вероятность развития рака
Витамину D приписывают и онкосупрессорные свойства. Сообщается, что «он влияет на метаболизм глюкозы в клетках раковых образований, особенно это проявляется при раке молочной железы у женщин». Также утверждается, что «рак толстой кишки (колоректальный) и печени нейтрализуются повышенными дозами витамина Д и его соединениями». Витамин D включают в так называемое антираковое меню, а «Москва 24» опубликовала материал под названием «Назван витамин, предотвращающий рак кишечника».
Исследование VITAL, которое уже упоминалось выше, не обнаружило доказательств, что приём витамина D снижает риск возникновения рака молочной железы, предстательной железы или колоректального рака. Всего из 12 927 участников, принимавших витамин D, онкологические заболевания диагностировали у 793 (то есть 6,1%). В группе плацебо было 12 944 человека, 824 из которых заболели онкологической патологией (6,3%). Как видно из этих цифр, разница составила всего две десятых доли процента, что не считается статистически достоверным изменением. Вместе с тем приём витамина D снизил на 17% саму смертность от рака в этом исследовании. Учёные сообщают, что для определения необходимости приёма высоких доз витамина D при уже диагностированном раке нужны дополнительные исследования.
К абсолютно противоположным выводам пришли австралийские специалисты из Квинслендского института медицинских исследований. В эксперименте приняли участие 21 315 человек, 10 662 из которых получили витамин D, а 10 653 — плацебо. За время наблюдения (среднее время вмешательства — пять-семь лет) от разных причин умерли 1100 человек, из них 538 принимали плацебо, а 562 — настоящий витамин, то есть приём добавки на 0,22% увеличивал риск общей смертности. При этом смертность от онкологических заболеваний была выше на 15% в группе, принимавшей реальный витамин.
Японские учёные сфокусировались на влиянии витамина D исключительно на уже диагностированный рак желудочно-кишечного тракта. Они отобрали 417 пациентов (рак пищевода — 10%; рак желудка — 42%; колоректальный рак — 48%) и на протяжении нескольких лет (медианный срок наблюдения — три с половиной года) давали им настоящий витамин или плацебо. Статистически значимого улучшения пятилетней выживаемости (основного прогностического показателя для онкологических заболеваний) в группе вмешательства обнаружить не удалось. К похожим выводам пришли и американские врачи. Они сузили поле исследований до одного-единственного вида рака — колоректального метастатического и сфокусировались на пациентах, получающих химиотерапию. Добавление высоких доз витамина D в процессе лечения не привело к достоверному улучшению выживаемости без прогрессии заболевания.
Таким образом, видимо, витамин D не влияет на риск развития онкологического заболевания (одно исследование показывает статистически незначительное повышение заболеваемости, другое — статистически незначительное снижение). Относительно же того, может ли витамин D продлить жизнь тем, кому уже диагностировали рак, учёные разошлись во мнениях кардинально. Нужны дополнительные исследования. Однако на прогрессирование онкологических заболеваний ЖКТ витамин D, судя по исследованиям, не влияет.
Наш вердикт: это не точно
Приём витамина D нужен для профилактики и лечения коронавирусной инфекции
Во время пандемии новой коронавирусной инфекции витамин D вошёл во многие рекомендации. В разных вариантах предлагали начать приём, чтобы профилактировать заболевание или чтобы снизить риск осложнений.
Отдельные исследования и наблюдения демонстрировали такую зависимость: чем ниже был уровень витамина D у пациента до болезни, тем более выраженными были симптомы. Учёные предположили, что влияние витамина D на тяжесть течения COVID-19 связано с его способностью стимулировать иммунную систему для борьбы с патогенными вирусами. Однако дальнейшие исследования опровергли эту гипотезу.
Британские врачи отобрали более 6000 добровольцев, которые до этого регулярно не принимали витаминные добавки. Затем они определили уровень витамина у половины добровольцев и попросили их принимать добавки в разных дозах. Выяснилось, что витаминная группа болела не реже и не легче тех, кто добавок не принимал. Похожее по дизайну исследование провели также норвежские врачи. В нём принимали участие 34 000 добровольцев, часть из которых получала витамин D, а часть — плацебо. Они не выявили снижения частоты или тяжести инфекций, в том числе и коронавирусной, у группы приёма. Кокрейновская библиотека, один из крупнейших ресурсов по доказательной медицине, проанализировав испанские и бразильские эксперименты, также сообщает, что защитная роль витамина D при коронавирусе не доказана.
Наш вердикт: неправда
Приём витамина D может вылечить депрессию
Добавкам с «солнечным витамином» приписывают ещё одно целебное свойство — якобы восполнение этого вещества в организме способно улучшать настроение людей и лечить их от депрессии.
Витамин D действительно играет важную роль в работе нервных клеток, а клиническая депрессия связана с нарушением их работы. Было бы закономерно предположить, что недостаток витамина повлечёт за собой сбои в работе, которые отразятся на душевном здоровье. В 2018 году канадские учёные из Университета Макмастера провели метаанализ уже существующих исследований о связи низкого уровня витамина D и риском развития клинической депрессии. Низкие уровни содержания этого вещества действительно коррелировали с более высокой распространённостью депрессии. Однако корреляция — ещё не причинно-следственная связь. Возможно, что люди с депрессией могут иметь более низкий уровень витамина D, так как, находясь в этом психологическом состоянии, хуже питаются и меньше гуляют. Более того, исследователи отметили, что проанализированные эксперименты опирались на небольшую выборку, принимали за недостаток витамина разный уровень его содержания и использовали разные опросники для самоотчетности о симптомах депрессии, поэтому их выводы нельзя назвать точными.
Более корректный по методологии эксперимент провели американские учёные. Они отобрали 18 353 добровольца, на момент отбора ни у кого из них не было симптомов депрессии. На протяжении пяти лет часть из них получала высокие дозы витамина D, а часть — плацебо. Риск возникновения депрессии в обеих группах оказался одинаковым, профилактический приём витамина не снижал заболеваемость депрессией.
Не показал витамин хороших результатов и для лечения уже диагностированной депрессии. Проанализировав данные шести исследований, включавших в сумме 1203 пациента с уже диагностированной депрессией, учёные не смогли подтвердить, что добавка с витамином D улучшала бы их психологическое состояние более эффективно, чем плацебо. Таким образом, приём витамина D не способен ни защитить от возникновения депрессии, ни помочь в её лечении.
Выспаться, провести генеральную уборку, посмотреть все новые сериалы и позаниматься спортом. Потом расстроиться, что время прошло зря. Есть альтернатива: сесть за руль и махнуть в путешествие. Как минимум, его вы всегда будете вспоминать с улыбкой. Собрали несколько нестандартных маршрутов.
3 мая 1951 года в обычной британской семье родился первенец. Родители делали все, чтобы младенец рос здоровым и получал все необходимые питательные вещества и микроэлементы, в том числе витамины. Поэтому каждый день мать добавляла в смесь коровьего и козьего молока, которой кормила сына, по несколько капель витамина D — педиатр рассказал ей, что это повысит уровень кальция в крови и защитит мальчика от рахита.
Но на третий месяц жизни ребенок начал отказываться от еды, начались рвота и запоры. Он стал хуже расти, и в шесть месяцев родители обратились к врачам. Не найдя причину проблемы, врачи решили, что это инфекция мочевыводящих путей, — ей часто болеют маленькие дети. Лечение не помогло: когда ребенку было уже восемь месяцев, он поступил в другую больницу с признаками обезвоживания, что на инфекцию совсем не похоже. Там у него нашли повышенный уровень кальция в крови и нефрокальциноз — отложение солей кальция в тканях и сосудах почек.
Новый врач вывел лишний кальций из организма и посоветовал маме давать ребенку поменьше молочных продуктов — и тот быстро пошел на поправку. Лишь через 70 лет ученые выяснили, что дело было не в молоке, а в витамине D — именно он помешал расти маленькому британцу. Несмотря на это, педиатры до сих пор рекомендуют витамин всем детям без исключения. А миллионы взрослых прописывают себе чудо-таблетку сами.
Овсянка, рыбий жир и ультрафиолет
В начале XX века никакой профилактики рахита для британских мальчиков еще не было. И они болели — так часто, что рахит даже стали называть «английской болезнью». Он начинался с запоров и рвоты, младенцы становились беспокойными. Некоторые умирали сразу, а у тех, кто выживал, через несколько недель развивался краниотабес — уплощение затылка — и увеличивались лобные бугры. На груди появлялись «реберные четки» — уплотнения в тех местах, где костная часть ребер переходит в хрящевую, а на запястьях — «браслетки», разрастание мягких тканей кости. Когда ребенок начинал ходить, к ним добавлялась деформация ног — и все это оставалось уже до конца жизни.
Реберные четки, краниотабес, незаросший родничок (изображен в виде ромба) и браслетки на запястьях — классические деформации скелета при рахите. Еще один признак болезни — лягушачий живот: мышцы теряют тонус и не держат форму
/ Практическая медицина
Признаки рахита: слева — лягушачий живот и краниотабес, справа — О-образная деформация ног
Internet Archive Book Images / Flickr
Как лечить рахит, никто не знал. Пациентов пытались кормить кальцием для укрепления костей, но это не особенно помогало. А в 1910-х биохимики один за другим описали сразу три витамина — А, В1 и С — и подтвердили, что они спасают от болезней, каждый от своей: ксерофтальмии (сухости глазных оболочек), бери-бери и цинги соответственно. И тогда британский врач Эдвард Мелланби задумался о том, что в развитии рахита тоже может быть виноват какой-то витамин — а точнее его недостаток.
Он заметил, что шотландцы болели рахитом чаще прочих британцев. И провел эксперимент: стал держать собак на типичной шотландской диете, в основном состоявшей из овсянки. Собаки быстро заболели рахитом. Тогда Мелланби начал добавлять в рацион рыбий жир — поскольку его коллега Эльмер Макколлум выяснил, что рыбий жир богат витамином А. Симптомы у собак быстро исчезли, и Мелланби заключил, что нехватка витамина А вызывает еще и рахит, а не только ксерофтальмию.
Однако сам Макколлум, который тоже следил за успехами коллеги, засомневался в этом предположении. Макколлум пропустил через рыбий жир кислород, чтобы разрушить витамин А, и начал давать его крысам. Конъюнктива и роговица животных быстро высохли из-за ксерофтальмии, но рахит у них так и не начался. Оба врача пришли к выводу, что в рыбьем жире, помимо витамина А, содержится другой, антирахитический, витамин, — и назвали его витамином D.
В то самое время, когда британские ученые кормили собак овсянкой с рыбьим жиром, американец Гарри Стинбок изучал рахит другим путем: он наблюдал за концентрацией кальция — с которой связана прочность костей — в крови у домашних коз. Он заметил, что летом, когда козы паслись на открытом воздухе, в их крови было больше кальция, чем зимой, когда их содержали в загоне без солнечного света. И заподозрил, что дело в ультрафиолете, — как раз в то время активно изучали, в каком количестве он попадает на кожу с солнечными лучами.
Стинбок начал облучать крыс ультрафиолетом и кормить их при этом «шотландским» меню из овсянки. И никакого рахита у них не заметил. Крысы не заболели, даже когда ультрафиолетом облучали только их корм, а не их самих. Из чего ученый вывел, что и в корме, и в коже содержится вещество-предшественник, которое под действием ультрафиолета активируется и становится антирахитическим витамином.
Картина сложилась. Чтобы кальция в крови — а значит и в костях — было много, человеку нужен витамин D: либо настоящий, из пищи, либо из предшественника в собственной коже — но тогда понадобится солнечный свет. Иначе возникает рахит. Стало понятно, почему болезнь стала английской, — виновата урбанизация: в городах дома строили близко друг к другу, и солнечный свет едва попадал в помещения. Вдобавок растущие производства окутали города смогом, из-за чего не весь ультрафиолет доходил до земли. А есть рыбий жир никто вовремя не догадался.
Реклама «домашнего солнца» — ультрафиолетовой лампы для домашнего облучения — в каталоге компании Hanovia, 1937 год
Medical Photographic Library / Wikimedia Commons
Врачи один за другим начали предлагать средства борьбы с рахитом. Стинбок запатентовал способ обогащения продуктов витамином D с помощью ультрафиолета. Немец Курт Гальчинский призвал облучать детей ртутно-кварцевыми лампами, чтобы стимулировать образование витамина в коже. А в 1930-х ученые наконец выделили витамин D в чистом виде — и организовать профилактику стало еще проще.
Европейские страны установили норму: ребенку положено съедать одну ложку рыбьего жира в день или около десяти микрограмм витамина D. Появились детские пищевые добавки с витамином и обогащенные им продукты (в первую очередь молоко). К 1950-м развитые страны решили проблему рахита: дети стали умирать от него в десятки раз реже — хотя никто еще не понимал, как именно витамин D связан с кальцием и чем он занят внутри человеческого организма.
Library and Archives Canada, 1960
Как он работает
Сегодня мы знаем об этом гораздо больше. Например, что витамин D существует в двух формах — холекальциферол (D3) и эргокальциферол (D2). Они немного отличаются по химическому строению, и второй медленнее превращается в активные метаболиты в организме. Поэтому, хотя с пищей мы получаем обе формы витамина, врачи обычно назначают пациентам только D3. И в коже под действием ультрафиолета тоже образуется именно он.
Оказавшись внутри организма, витамин D начинает путешествовать по нему, обрастая новыми функциональными группами. Сначала он отправляется в печень, где 25-гидроксилаза навешивает на него первую гидроксильную группу и он становится 25-гидроксихолекальциферолом. Оттуда он перемещается в почки, где ему помогает 1-гидроксилаза, которая превращает витамин в активное гормоноподобное вещество — 1,25-дигидроксихолекальциферол, или кальцитриол. И в таком виде бывший витамин может, наконец, приступать к своим непосредственным обязанностям. Вместе с кальцитонином и паратгормоном (гормонами щитовидной и паращитовидной желез) они регулируют фосфорно-кальциевый обмен:
увеличивают всасывание ионов кальция и фосфора в тонкой кишке,
способствуют выведению кальция из костной ткани,
стимулируют всасывание ионов кальция и фосфора в почечных канальцах — чтобы они не выходили вместе с мочой.
Витамин D в основном отвечает за первый пункт. А паратгормон — за второй, то есть разрушает костную ткань, если кальция в крови недостаточно (его антагонист кальцитонин, наоборот, загоняет кальций в кости). Это становится опасным при рахите: поскольку нет витамина D, который заставлял бы клетки кишечника доставать кальций из пищи, паратгормон начинает забирать его из костей.
Первыми страдают зоны роста: там перестает откладываться кальций. Чтобы выдерживать нагрузки, соединительная ткань кости начинает разрастаться — появляются «браслетки» на руках и «четки» на груди. Но прочности органических веществ не хватает, кости остаются мягкими и деформируются под тяжестью тела. Кроме того, из-за нехватки кальция в крови повышается нервно-мышечная возбудимость, мышцы начинают сокращаться сами по себе — отсюда беспокойство, рвота и запоры, а в тяжелых случаях и судороги.
Но если витамина D слишком много, начинаются другие трудности. В 2011 году ученые обнаружили, что у некоторых людей не работает ген CYP24A1. Он кодирует белок, который в почках разбирает кальцитриол на составляющие, чтобы его утилизировать. Если белка мало или нет совсем, то и разрушать активированную форму витамина D некому. Он накапливается в крови, а вместе с ним растет и концентрация кальция. Тот откладывается в почках, вызывает тошноту, головную боль, потерю аппетита и мышечное напряжение — все те симптомы, что врачи нашли у британского мальчика, которого мама подкармливала обогащенной смесью.
Таких мальчиков (и девочек) в 1950-х появились сотни. И у большинства симптомы пропадали, как только ребенку переставали давать молоко или витаминную добавку. Сегодня мы можем только догадываться, была ли у этих детей мутация в гене CYP24A1. Однако правительство Великобритании не стало разбираться — и в середине 1950-х запретило обогащать витамином D коровье молоко, а потом и все остальные продукты: хлеб, масло, кукурузные хлопья.
На все случаи жизни
Но даже когда дети перестали пить обогащенное молоко, врачи не перестали исследовать витамин D. Уже после введения запрета они установили его формулу и выяснили, где и во что он превращается в организме человека. Тогда же разобрались и с тем, какие механизмы связывают его с концентрацией кальция, и предписали принимать его теперь уже взрослым — для профилактики остеопороза.
Вместе со всеми витамином D занимался молодой ученый Майкл Холик. Он предложил обратить внимание на 25-гидроксихолекальциферол — форму, которая образуется в печени, — и считать ее концентрацию основным показателем дефицита витамина. Врачи и диагностические лаборатории к нему прислушались, и до сих пор при анализе крови ориентируются именно на это вещество.
Кроме того, Холик обнаружил превитамин, из которого в коже под действием ультрафиолета образуется холекальциферол. И выяснил, что скорость этого превращения зависит от сезона, широты, времени суток, пигментации кожи и использования солнцезащитного крема. Попутно он заметил, что кальцитриол тормозит деление кератиноцитов, основных клеток эпидермиса кожи. Ученый сразу попробовал применить эти знания на реальных пациентах с псориазом, у которых кератиноциты как раз делятся слишком активно, — и выяснил, что витамин значительно облегчает шелушение и сухость кожи.
Потом он присмотрелся и к другим болезням — и быстро нашел что искал. В его статьях появились доказательства, что витамин D защищает от рака предстательной железы, участвует в регуляции иммунной системы, помогает при синдроме Элерса — Данлоса (при котором соединительная ткань становится менее плотной) и оказывает множество других положительных эффектов.
Идею о том, что витамин D может отвечать в организме не только за кальциево-фосфорный обмен, подхватили и другие ученые. Число исследований витамина начало стремительно расти: если за 2000 год база Pubmed насчитывает 1280 посвященных ему статей, то за 2010 — уже 3189. Выпустив несколько монографий и множество колонок о чудо-витамине, Холик получил приглашение от Американского эндокринологического общества написать клинические рекомендации по лечению и профилактике дефицита витамина D. Рекомендации вышли в 2011 и изменили не только практику стандартных назначений, но и число пациентов, которым эти назначения потребовались.
Главное, что он сделал, — установил новую оптимальную концентрацию 25-гидроксихолекальциферола в крови: 30 нанограмм на миллилитр. Буквально за год до этого Национальная медицинская академия США писала в своих рекомендациях, что 20 нанограмм вполне достаточно (а после 100 нанограмм начинается передозировка). Но у Холика было, чем оправдать повышение нормы: несколько исследований обнаружили повышенный риск переломов при более низком уровне витамина.
После выхода новых рекомендаций получилось, что люди, у которых концентрация витамина D в крови составляет, например, 25 нанограмм на миллилитр, должны считаться больными — потому что получают диагноз «недостаточность», который нужно лечить. Кроме того, Холик включил в рекомендации длинный список состояний и болезней, от которых должен был защитить нормальный уровень витамина D в крови. Это напугало и врачей, и обычных американцев — с тех пор количество анализов на витамин D растет в 2,5 раза каждый год. Многие из сдававших, ожидаемо, обнаружили у себя недостаточность витамина — и к 2017 году его продажи в США выросли до 936 миллионов долларов, в десять раз по сравнению с 2007 годом.
Суд идет
Вслед за американскими коллегами, эндокринологи Швейцарии и Испании тоже установили отсечку на 30 нанограммах на миллилитр. К ним присоединилась и Российская ассоциация эндокринологов. А вот Европейское общество остеопороза и британские врачи с ними не согласились — и оставили свою норму в 20 нанограмм на миллилитр. В США же два варианта рекомендаций — от Холика и от Национальной медицинской академии — так и остались существовать одновременно.
Довольно быстро стало понятно, что это неудобно: даже ВОЗ призналась, что не может выбрать между нормами — а это мешает хотя бы просто посчитать людей с дефицитом витамина, не говоря о том, чтобы всех их вылечить. Ученые начали разбираться с этим недоразумением — и начался настоящий бум исследований. В год выходило по пять-шесть тысяч статей, посвященных витамину D и его эффектам.
Врачи взялись перепроверять: действительно ли недостаток витамина повышает риск переломов и рахита у детей. И оказалось, что:
риск переломов повышается, только когда концентрация витамина в крови падает до 19,5 нанограмм на миллилитр,
проверять всех подряд на уровень витамина D невыгодно — поскольку стоит это недешево, а настоящий дефицит, как правило, можно найти только у людей из групп риска: пациентов старше 60 лет, с ожирением и темным оттенком кожи, беременных и с хроническими заболеваниями, например, почек. Им такой скрининг как раз показан.
Авторам ни одного метаанализа, систематического обзора или крупного исследования не удалось подтвердить, что 30 нанограмм на миллилитр действительно необходимы, чтобы риск переломов оставался низким. Более того, даже те люди, которые специально принимали большие дозы витамина D каждый день, чтобы поднять его уровень еще сильнее, рисковали так же, как и все остальные. Главный аргумент Холика не подтвердился.
В том, что касается других систем органов, положительного эффекта от витамина D сторонники доказательной медицины тоже не нашли. Ни один обзор не подтвердил, что витамин полезен для профилактики респираторных инфекций, диабета или депрессии. Так или иначе, ни в какие другие клинические рекомендации, кроме тех, что посвящены рахиту и остеопорозу, витамин D пока не вошел.
Вопросы возникли и к самому Майклу Холику. Во время работы в Бостонском университете он рассказывал пациентам из дерматологического отделения о пользе солнечных ванн и соляриев для выработки витамина D в коже — хотя им обычно, наоборот, следует избегать лишнего ультрафиолета. Ему запретили появляться в отделении дерматологии, а позже выяснилось, что одно из его исследований спонсировала фирма по производству соляриев. Потом нашлись и другие конфликты интересов: так, с 2013 по 2017 год Холик консультировал фармацевтические компании и производителей тестов на витамин D — и получил за это около 163 тысяч долларов.
Однако больше всего коллег Холика возмущала другая сторона его биографии. В 2011 году к нему обратилась семейная пара, у которой социальные службы изъяли семимесячного сына из-за обвинений в жестоком обращении с ребенком: у него были сломаны обе руки. Родители отрицали насильственный характер травм и попросили Холика выступить в суде как эксперта по заболеваниям костей, чтобы доказать свою невиновность.
В суде ученый предложил объяснение для переломов рук у ребенка — синдром Элерса — Данлоса, при котором соединительная ткань связок и сухожилий становится чрезмерно растяжимой, кости — хрупкими, а суставы — гипермобильными. По словам Холика, он «сразу понял в чем дело, как только пожал руку матери ребенка». А поскольку этот синдром наследственный, то с высокой вероятностью мог встретиться и у сына. Суд заключил, что родители не виноваты, и вернул им ребенка.
Гипермобильность суставов при синдроме Элерса — Данлоса
Aleksandra Lacheta / Wikimedia Commons
Молва об этом деле быстро распространилась, и Холику начали писать десятки родителей с просьбами о помощи. К 2018 году он выступил экспертом в более чем трех сотнях дел по всему миру. Почти в каждом из них он объяснял травмы у ребенка синдромом Элерса — Данлоса, а в некоторых других — заболеваниями костей и дефицитом витамина D, который, как ранее выяснил Холик, только усиливает проявления синдрома.
Противники Холика не понимают, почему судьи ему верили: синдром Элерса — Данлоса встречается довольно редко (примерно у одного человека из пяти тысяч) и не всегда сказывается на работе опорно-двигательного аппарата. Поэтому маловероятно, чтобы Холику могло встретиться так много носителей этого синдрома с заметными проявлениями, на которых бы при этом обратили внимание социальные службы и довели дело до суда. Кроме того, Холик не проводил полного обследования детей, не изучал подробно их анамнез и не направлял на молекулярно-генетический анализ — главный метод, с помощью которого можно подтвердить диагноз. В некоторых случаях он вообще не видел пострадавших, а только общался с их родителями.
Но однажды ребенок, которого вернули к родителям после суда, снова получил увечье, причем более тяжелое — черепно-мозговую травму с кровоизлиянием в желудочки головного мозга. И в этот раз переубедить судебно-медицинскую экспертизу не удалось. Отца ребенка арестовали, а Холика отстранили от лечебной работы в Бостонском университете.
Сейчас он по-прежнему выступает в судах, хотя уже гораздо реже. А еще продолжает искать — и находить — новые эффекты витамина D: например, он выдвинул гипотезу о том, что динозавры могли вымереть от тяжелого дефицита витамина D из-за недостатка солнечного света. А в пандемию ковида обнаружил, что нормальный (по его мнению) уровень 25-гидроксихолекальциферола в крови снижает риск тяжелого течения болезни. Правда, спустя месяц после выхода статьи журнал признал, что результаты исследования не подтверждают его выводов, а в самой работе допущены методологические ошибки.
Пить или не пить?
Сегодня никто не сомневается в том, что дефицит витамина D приводит к развитию рахита у детей, особенно в северных широтах, где мало солнечных дней. Поэтому маленьким детям по-прежнему назначают профилактические дозы — и рахитом они не болеют. А поскольку теперь врачи понимают, как именно витамин влияет на обмен кальция, запреты на пищевые добавки заметно ослабли. Например, в России появился отдельный норматив, который регулирует обогащение продуктов витаминами — в том числе витамином D. Его рекомендуют добавлять в сливочное масло, молочные продукты и детские сухие завтраки. Мутации в гене CYP24A1 встречаются и сегодня, но гиперкальциемию, если она вдруг возникает у ребенка, научились быстро отслеживать по анализу крови.
А вот нужен ли витамин D взрослым, до сих пор непонятно. Ни у кого нет сомнений в том, что тяжелый дефицит витамина приводит к остеопорозу и переломам. Но что такое тяжелый дефицит и когда он начинается — никто не знает точно. В мире до сих пор сосуществуют две нормы, из-за чего при одних и тех же показателях концентрации витамина в крови в одной стране пациенту назначат лечение, а в другой — скажут «вы здоровы» и отправят домой.
И пока два лагеря не договорятся друг с другом, едва ли кто-то нам расскажет, есть ли смысл пить витамин D каждый день — даже чтобы защититься от переломов, не говоря уже о профилактике других болезней, — потому что в разных исследованиях врачи ориентируются на разные нормы, а их результаты сложно свести воедино. Но есть и хорошие новости: работы, посвященные витамину D, продолжают выходить. А значит рано или поздно мы узнаем, может ли он сделать нашу жизнь лучше, дольше или хотя бы радостнее.