№7 Критерии качества стоматологического лечения. Часть 1. Пломбы.
Доброго времени суток, дорогие пикабушники! В комментариях к моим постам вы просили написать пост о том, как выбрать стоматолога. Этот пост будет чуть позже. А пока я расскажу о том, как простому человеку оценить, будет ли полученный результат лечения долговечным или нет. Информации очень много, и я не представляю себе, каким образом её вместить в один пост. Поэтому будет серия постов в нескольких частях. Длиннопост!
С тех пор, как я веду практическую деятельность, постоянно приходится сталкиваться с тем, что люди, не имеющие отношения к стоматологии, не могут объективно оценить качество проведённого лечения. Из-за этого в обществе формируется множество мифов и возникает недовольство проведённым лечением, чаще всего вследствие несовпадения ожиданий и результата. Я хочу поделиться с Вами теми критериями и ориентирами, которые Вы сможете использовать для того, чтобы объективно оценить качество работы того или иного стоматолога. Так как я занимаюсь лечением зубов, дёсен и отбеливанием, то здесь будут указаны критерии именно для этих процедур.
Для начала я бы хотела, чтобы все понимали 2 правила:
1) добиться хорошего долгосрочного результата в чём бы то ни было можно, лишь соблюдая определённые условия. Если условия не соблюдаются, то и результат не будет долгосрочным и таким, какой Вы ожидаете.
2) Медицина – это не механика и не математика. Врачи лечат живой организм, в котором все органы и системы взаимосвязаны. И живой организм может выдать АБСОЛЮТНО ЛЮБУЮ реакцию на одни и те же действия, препараты и методики. Именно поэтому в медицине нет и не будет 100% и пожизненных гарантий. Да и вообще в медицине понятие «гарантии» в том смысле, который мы все знаем, не может существовать. В медицине существует понятие «прогноз». Значит ли это, что любой врач может делать то, что ему вздумается? Конечно нет. Это значит только то, что в одной и той же клинической ситуации при одних и тех же действиях врача результаты будут разными. По статистике (а только она является надёжным и беспристрастным мерилом) примерно в 80-85% случаев определённые действия врача ведут к одному и тому же результату. В остальных 15-20% случаев результат не будет таким, он может быть в том числе нулевым или отрицательным.
Что нужно делать, чтобы те или иные работы стоматолога служили Вам долго?
1. Ежедневно 2 раза в день чистить зубы таким образом, чтобы нигде не оставалось ни малейшего количества налёта. Одних только щётки и пасты для этого недостаточно. Так же важна эффективность чистки. Можно простоять в ванной комнате 5 минут и не вычистить налёт, а можно управиться за 3 минуты, но уж точно не раньше. Протезы, имплантаты и коронки нуждаются в точно таком же уходе, как и свои зубы.
2. Один раз в полгода проходить плановый профилактический осмотр, профессиональную гигиену, полировку пломб.
3. Один раз в три месяца проходить пародонтологическое лечение при наличии пародонтита.
4. Бережно относиться к зубам – не пытаться кусать то, что не предусмотрено природой: провода, нитки, скорлупу орехов, пластик, металл (есть некоторые люди, которым удобно пиво зубами открывать). Особенно это актуально для тех, у кого есть имплантаты. Свой зуб всегда «почувствует» перегрузку и отреагирует болью, а имплантат – нет.
5. Чётко и ответственно соблюдать рекомендации врача. Если врач не дал никаких рекомендаций, то спросить его об этом – он тоже человек.
Критерии качества пломбы (реставрации).
Чтобы понять, необходима ли замена конкретной пломбы, нужно протестировать её по этому алгоритму:
То есть качественно выполненная пломба соответствует следующим критериям:
• Имеет анатомическую форму. Благодаря этому правильно распределяется нагрузка, зуб и пломба не ломаются. Зуб эффективно перетирает пищу.
• Герметична, не имеет зазоров и наплывов, признаков рецидива кариеса, видимой границы между пломбой и зубом. Если граница видна, то это уже микрощель, куда свободно попадают микробы, вызывая кариес.
• Поверхность пломбы гладкая, отсутствуют заусенцы. На гладкую поверхность налёт прилипает с трудом, такие пломбы служат дольше, чем потерявшие гладкость. Поэтому раз в полгода нужно пломбу полировать.
• Если пломба установлена на боковую поверхность зуба (на контакте с соседом), то зубы должны максимально плотно прилегать друг к другу. Но при этом между ними должно быть пространство для зубной нити, а у основания зуба – пространство для десневого сосочка. Проверить плотность контактного пункта между зубами просто. Для этого надо продеть сверху вниз между ними зубную нить. Она должна проходить с характерным щелчком и при этом не расщепляться и не рваться.
А теперь подробнее о каждом пункте.
Герметичность. Современные пломбировочные материалы к зубу приклеиваются. Общеизвестно, что склеиваемые поверхности должны быть чистыми и сухими, иначе склеивание не произойдёт. Это же правило работает и в стоматологии, и оно довольно жёсткое – если поверхность зуба будет хотя бы немного влажной или загрязнена слюной, кровью, пылью, микроорганизмами, то прилипания материала не произойдёт и под пломбой разовьётся кариозный процесс, либо она сколется или выпадет. Невооружённым глазом этого не видно. Такая пломба не герметична, на стыке этой пломбы и зуба развивается кариозный процесс, клинические признаки которого проявляются в срок от 3х месяцев до 1 года.
Для того, чтобы реставрация из композита служила долго, нужна АБСОЛЮТНАЯ изоляция зубов от полости рта. Если доктор для изоляции зуба пользуется ватными валиками или надевает Оптрагейт (мягкий ретрактор), то он НИКОГДА не добьётся абсолютной изоляции рабочего поля. Этого можно добиться только используя коффердам (раббердам, квикдам, оптидам, минидам - это всё по сути одно и то же). Он предотвращает попадание на зуб слюны, крови, десневой жидкости, микробов из полости рта и препятствует оседанию конденсата из лёгких при дыхании.
(О других свойствах коффердама и о нём самом подробнее можно почитать тут.)
Также для склеивания композита с тканями зуба и между собой важно образование клеящего слоя нормальной толщины. Для этого существуют определённые протоколы работы с материалом. У каждого материала и клея (адгезива) есть нюансы. Если их не знать – срок службы реставрации будет ниже. На выполнение протокола требуется время.
Материал для пломб представляет собой пластичный мономер, который при воздействии синего света полимеризуется и затвердевает. В процессе полимеризации материал даёт усадку (уменьшается в объёме). Чем больше внесённая порция, тем больше будет напряжение в материале. Самое высокое напряжение возникает на стыке материала с зубом и на стыке слоёв материала. Очень высокое напряжение может приводить к болям после пломбирования, сколам и расколам пломб и зубов, а также к разгерметизации реставрации. Чем больше объём порции, тем меньше уходит времени на работу и тем больше напряжение в материале, и наоборот. Единственный способ снизить напряжение в пломбе – делать её маленькими порциями, выкладывать их определённым образом, проверять склейку каждой порции и засвечивать определённым образом, на что уходит приличное количество времени.
Анатомическая форма.
Каждый зуб в норме от природы имеет свою определённую форму. Каждый структурный элемент создан природой не просто так – он выполняет свою функцию: перетирает пищу, фиксирует прикус (сохраняет определённое положение зуба в зубной дуге), защищает мягкие ткани (щёки, язык, десну), распределяет нагрузку по зубу (своеобразные рёбра жёсткости), организует движение пищевого комка, передаёт нагрузку на соседние зубы для того, чтобы она гасилась и не разрушала зубы. НИ В ОДНОМ учебнике по стоматологии не написано, что поверхность пломбы должна быть плоской, наоборот – всегда говорится о большой значимости восстановления анатомической формы. НО, к сожалению, в наших (Российских) медицинских институтах не учат, КАК слепить тот или иной зуб, как нужно укладывать порции и формировать форму, из каких элементов состоит тот или иной зуб, для чего они нужны, и где должны располагаться.
Если вместо нужной формы сделать пломбу, не воссоздающую анатомическую форму, то:
• Зуб будет разрушаться, так как не будет рёбер жёсткости, не будет правильно распределяться по нему нагрузка, не будет нагрузка распределяться по зубам одного ряда и гаситься.
• Зуб не будет как положено перетирать пищу – будут проблемы с ЖКТ – гастриты, язвы, заболевания печени, кишечника.
• Начнётся патологическая стираемость противоположных зубов. Зубы, стремясь к максимально плотному контакту, начнут двигаться. Всё это происходит постепенно и незаметно. Наверняка Вы замечали, что сначала пломба несколько дней мешала, а потом – «притёрлась». Это не так. Композит не стирается так быстро. Просто зуб сместился в более удобное положение – организм адаптировался. В результате изменяется прикус, возникают проблемы с височно-нижнечелюстными суставами, головные боли.
• Не будет защиты мягких тканей – они будут подвержены хронической травме. Вы будете прикусывать щёки или язык, пищевой комок или нависающий край пломбы будет травмировать десну, вызывая в ней хроническое воспаление. В дальнейшем это приведёт к развитию пародонтита в этой области.
Для того, чтобы восстановленный зуб был прочным, необходимо не только воссоздать его анатомическую форму и снизить напряжения в пломбе, но и сделать пломбу максимально сопоставимой по физическим свойствам с тканями зуба. Современные материалы это позволяют сделать. Но одним материалом не обойтись. Ниже на фото представлены виды кариозных полостей. Для восстановления полости типа А используется минимум 3 вида материала. Для восстановления полости типа Б – минимум 4. Это если зуб однороден по цвету и полость не глубокая, что встречается довольно редко. Если в зубе сочетается несколько оттенков (как правило от 2х и более) и полость глубокая, то для реставрации добавляются ещё от 2х-3х и более видов материала. Получается своеобразный «сэндвич». Такая работа будет служить дольше, чем выполненная одним типом материала.
После того, как реставрация зуба закончена, доктор приступает к её шлифованию и полированию. Реставрацию проверяют по прикусу, убирают излишки, наплывы и заусенцы. А потом полируют до блеска со всех сторон. Это нужно для того, чтобы поверхность была гладкой. На гладкой поверхности бактериям прикрепиться и удержаться сложнее, чем на шероховатой. Сама пломба не подвержена воздействию бактерий – разрушается ткань зуба на стыке с пломбой. Поэтому гладкие пломбы служат дольше – кариозный процесс на стыке с пломбой без отсутствия налёта не развивается. А в Ваших силах, дорогие пациенты, содержать эту область в чистоте. (см первый коллаж, два нижних фото).
Вот такие этапы есть в протоколе лечения кариеса:
• Очистка зубов пастой от налёта – для предотвращения повторного инфицирования уже обработанной полости и для более точного определения цвета зуба.
• Анестезия – для более комфортного лечения и возможности наложения коффердама, системы матриц для восстановления боковых стенок и последующей полировки.
• Удаление старых неудовлетворяющих клиническим требованиям пломб и поражённых кариесом тканей. Для контроля используется кариес-маркер. Это специальный краситель, который окрашивает только шероховатый композит и инфицированные ткани зуба. Здоровые ткани зуба и отполированная реставрация им не окрашиваются. Благодаря этому девайсу стоматолог убирает только поражённые ткани и не трогает здоровые. Чем больше тканей зуба сохранено, тем он прочнее, тем больше площадь сцепления с реставрацией – тем дольше срок службы реставрации.
• Сглаживание и полирование краёв полученной полости, в том числе на боковых стенках, специальными инструментами для максимально плотного краевого прилегания материала к зубу.
• Изоляция коффердамом
• Подготовка зуба к пломбированию (создание условий для приклеивания пломбировочного материала специальными препаратами). Использование препаратов, продляющих срок службы реставрации.
• Реставрация зуба
• Шлифование и полирование реставрации.
В каждом этапе есть свои нюансы и манипуляции, которые занимают от нескольких секунд до нескольких десятков секунд. Но этих этапов много. Поэтому качественную реставрацию большого объёма (две-три поверхности) невозможно сделать за 15-30 минут. На неё нужно 60-90 минут. Если реставрация небольшая – то меньше, но никак не 15 или 20. Есть этапы и манипуляции, которые невозможно выполнить одному – нужно работать в четыре руки; или без оптики – невозможно проконтролировать качество выполнения и вообще выполнение этапа. Поэтому срок службы любой работы зависит не только от Ваших усилий и применяемых технологий. На него влияют оснащение конкретной клиники и врача в ней (количество света, удобная и эффективная организация рабочего места врача – эргономика, инструменты и материалы, наличие или отсутствие оптики), квалификация врача и его ассистента. Об этих нюансах я постепенно буду рассказывать в следующих постах.
При соблюдении всего протокола реставрации и условий, оговорённых в начале поста, срок службы реставрации - от 5 лет. Это означает, что минимум через 5 лет реставрация будет выглядеть так же, как и в тот день, когда её сделали. После 5 лет начинается старение тканей зуба на стыке с пломбой. И дальнейший срок службы зависит от скорости этого процесса, который индивидуален у каждого человека.
