Самолёт Ту-134Б с бортовым номером 65703 был выпущен Харьковским авиационным заводом в конце лета 1980 года, после чего передан Министерству гражданской авиации. Вначале лайнер летал в 1-ом Рижском объединённом авиаотряде, а летом 1982 года был переведён в Бакинский объединённый авиаотряд Азербайджанского управления ГА. После распада СССР в сентябре 1993 года самолёт перешёл к азербайджанской авиакомпании АЗАЛ (азербайджанские авиалинии).
Особенностью данного самолёта были его двигатели. Спустя год после перехода самолёта в а/к АЗАЛ, в ноябре 1994 года, на него были установлены двигатели Д-30 третьей серии. Следующий год лайнер без проблем совершал пассажирские рейсы, пока однажды, в ноябре 1995 года в бортовом журнале не появилась следующая запись:
“При включении системы кондиционирования ощущается запах масляной гари”.
Выявить и устранить причину возникшей неисправности не удалось. Самолёт продолжал летать, а при появлении в кабине запаха гари экипажам рекомендовалось снижать отбор воздуха от двигателей. Также стоит отметить, что к этому времени самолёт выработал 90% своего ресурса.
27 ноября 1995 года в бортжурнале самолёта вновь появилась запись о наличии запаха гари в кабине. По словам техников, причиной, скорее всего, являлась неисправность левого двигателя либо части системы отбора и кондиционирования воздуха, связанной с левым двигателем. Через несколько дней неисправность была устранена, а в бортжурнале появилась запись «Замечаний нет» которая соседствовала с зачёркнутой записью «Запах гари незначительный». 4 декабря лайнер совершил пять рейсов, при этом никаких замечаний о наличии запаха гари в кабине и пассажирском салоне не было.
Аэропорт Баку, Азербайджан 15:20 5 декабря 1995 года
В этот день у Ту-134 запланирован очередной разворотный рейс в Нахичевань. Его должен выполнить экипаж из шести человек во главе с командиром – пилотом 1-го класса Эдуардом Гасановым. В данном составе в 1995 году экипаж выполнил уже 50 полётов, а потому считался очень слаженным и опытным. В 15:30 лайнер вылетел из Бакинского аэропорта и чуть более чем через час приземлился аэропорту Нахичевани. Полёт прошёл штатно, замечаний по работе оборудования и систем воздушного судна у экипажа не было.
В 17 часов экипаж начал готовиться к обратному рейсу в Баку. На борт поднялись 76 пассажиров. На этапе предполётной подготовки, запуска и руления не возникло никаких отклонений или отказов, которые бы могли препятствовать выполнению взлёта.
Ту-134Б-3 авиакомпании Азербайджанские авиалинии
В 17 часов 52 минуты Ту-134 поднялся в вечернее небо. Через 3 секунды после отрыва от полосы экипаж убрал шасси. В этот момент был зафиксирован рост температуры газов за турбиной левого двигателя. Значение было небольшим и едва превышало 3 градуса в секунду. Всё изменилось, когда на 86-й секунде полёта на скорости 335 км/ч и на высоте 60 метров произошёл отказ левого двигателя. При этом температура газов за турбиной подскочила до 680°C, а в кабине сработало оповестительное табло об отказе генераторов 1-го двигателя (левого). Но экипаж этого не увидел, так как кресло бортмеханика находилось во взлётном положении. В таком положении лампы сигнализации "Отказ генератора" и "Температура высока" находятся вне его поля зрения, так как они расположены на правом бортовом пульте. Самолёт тут же начало кренить влево.
Вскоре весь экипаж почувствовал замедление роста скорости. Второй пилот Сергей Кулиев попытался парировать левый крен и отклонил руль высоты вниз (на пикирование), а руль направления вправо, чтобы создать координируемое устойчивое скольжение. Бортмеханик ошибочно решил, что отказал правый двигатель, о чём доложил капитану. Делая такой вывод, он руководствовался изменением положения стрелок приборов контроля работы двигателей без считывания значений показаний с этих приборов. На оценку ситуации у него ушло 3 секунды, тогда как обычно для этого необходимо не менее 5 секунд. В ночных условиях бортмеханику было трудно быстро и правильно анализировать показания приборов. Иными словами, бортмеханик поторопился и неверно оценил состояние двигателей. После того, как командир Эдуард Гасанов услышал об отказе правого двигателя, он незамедлительно взял управление на себя. К этому моменту второму пилоту уже удалось стабилизировать самолёт. Кулиев чувствовал, что лайнер разворачивает не вправо, как при отказе правого двигателя, а влево. Он предполагал, что бортмеханик ошибся, но заявить об этом вслух он не смог.
Кабина самолёта Ту-134
На 96-ой секунде полёта самолёт влетел в смог, который начал экранировать факеление отказавшего левого двигателя. Шлейф пламени был хорошо виден с земли. Возникшее свечение КВС принял за пожар в хвосте самолёта. Он вспомнил о словах бортмеханика, который несколько секунд назад доложил об отказе правого двигателя. Решив, что горит именно правый двигатель, он отдал приказ о его экстренном отключении.
Согласно руководству по лётной эксплуатации Ту-134, если в двигателе падают обороты ротора, а температура растёт выше максимально допустимого значения, что, собственно, и наблюдал бортмеханик, необходимо перевести двигатель в режим малого газа, дать ему поработать две минуты, а затем выключить. В реальной же ситуации КВС сперва скомандовал штатно выключить двигатель, но уже через 10 отдал приказ на его экстренное выключение. Другими словами, если бы экипаж действовал строго по инструкции, у бортмеханика ещё была возможность исправить свою ошибку.
Когда бортмеханик начал отключать правый двигатель, то по тахометру он увидел падение оборотов работающего двигателя. Осознав ошибку, он мгновенно вернул рычаг остановки двигателя в рабочее положение. Но было уже поздно. К этому моменту единственный работающий правый двигатель был остановлен.
– Полный отказ второго двигателя, — доложил он командиру.
На высоте 200 метров вертикальная скорость самолёта упала до нуля, а приборная – до 290 км/ч. Командир экипажа, понимая, что до полосы они не дотянут, решает совершить аварийную посадку вне аэродрома. Позже эксперты отметят, что, несмотря на столь сложную и аварийную ситуацию, командир Эдуард Гасанов действовал грамотно и сохранял высокую работоспособность. Снижаясь и подыскивая место для авариной посадки, прямо по курсу он видит жилые дома. Командир отклоняет штурвал вправо, но делает это настолько сильно, что уровень крена достигает 36˚ вместо максимально установленного 15°.
В результате самолёт быстро теряет высоту и в 17:54 с вертикальной скоростью 10 м/с сталкивается с землёй. Вначале лайнер врезался правым крылом во вспаханное поле, в результате чего у него разрушилась правая консоль крыла, а также отделился правый двигатель. Движущийся на высокой скорости фюзеляж врезался в бетонное основание опоры ЛЭП, из-за чего у самолёта оторвало хвостовую часть и стабилизатор. Через 180 метров от места первого касания земли разрушенный самолёт остановился.
Самолёт упал на окраине города Нахичевань в 3,5 километрах от торца ВПП. На месте крушения обошлось без пожара.
Спасатели прибыли на место только через час, когда погибших и раненых уже вывезли силами местных властей и воинских частей. Из находившихся на борту 82 человек, в катастрофе погибли 52. Ими стали второй пилот, стюардесса и 50 пассажиров, которые сидели в центральной части салона. По числу жертв эта авиакатастрофа является третьей в истории Азербайджана (после катастроф Ил-76 в 1989 году и Ан-24 в 1973 году).
Расследованием причин катастрофы занимался МАК совместно с другими научными и исследовательскими центрами. Уже через 21 день после крушения заместитель начальника авиакомпании АЗАЛ Назим Джавадов заявил, что катастрофа произошла вследствие отказа двигателей. В этом он обвинил российский Быковский авиаремонтный завод № 402, который ранее произвёл ремонт двигателей с нарушениями.
Согласно заключению комиссии МАК, причиной катастрофы стала вынужденная посадка с двумя авторотирующими двигателями вне аэродрома, приведшая к разрушению воздушного судна, в результате сочетания ряда факторов. Первый - самовыключение левого двигателя после отрыва самолёта от ВПП из-за разрушения вала, роторных и статорных деталей турбины в результате смещения с топливной форсунки и последующего прогара одной из жаровых труб. Второй фактор - действия бортмеханика, который ошибочно экстренно выключил исправный правый двигатель, а также выполнение им на взлёте функций, не предусмотренных РЛЭ, а именно: контроль значений скорости и высоты полёта. Третий фактор - недостатки эргономики кабины самолёта Ту-134Б, которая не позволила экипажу безошибочно определить отказавший двигатель и принять соответствующие меры.
Свою роль сыграла и необходимость выполнения экипажем манёвра с креном, превышающим предельно допустимый для избежания столкновения с жилыми домам. Кроме того, имела место эксплуатация левого двигателя на протяжении более чем 30-ти часов с неустранённым дефектом.
Помимо этого, при расследовании комиссия выявила ряд недостатков. Так, техническая информация по эксплуатации двигателей Д-30 в страны СНГ не рассылалась. Помимо этого, в авиакомпании АЗАЛ отсутствовал тренажёр Ту-134Б. Тренировки лётного состава проводились в кабинах настоящих самолётов. Это допускалось инструкцией по Организации лётной работы, но влекло за собой различные последствия. Например, тренировки в реальном самолёте не позволяли экипажам отработать определённые манёвры. Ну и наконец, руководство по лётной эксплуатации Ту-134Б не содержало изменения в технологии действий членов экипажа и перераспределение обязанностей для случая, когда самолётом управляет второй пилот.
Также МАК предложил провести необходимые исследования, разработать и внедрить рекомендации по дальнейшей эксплуатации двигателей Д-30 третьей серии. Был поднят вопрос о целесообразности изменения компоновки пульта контроля работы двигателей на самолёте Ту-134Б с целью исключения ошибки экипажа. Исходя из того, что одним из факторов катастрофы стали ошибки во взаимодействии экипажа, МАК предложил внести в РЛЭ раздел, определяющий порядок взаимодействия экипажа при пилотировании самолёта с рабочего места 2-го пилота.
Разбиться на самолёте страшно, потому что от тебя ничего не зависит. Но 5 мая 2019 года было не так: в московский аэропорт Шереметьево сразу после взлёта возвращается авиалайнер Sukhoi Superjet 100 — гордость нашего авиапрома. Никакой паники на борту нет. Шасси касается земли, но самолёт вдруг подпрыгивает, словно теннисный мячик, ещё два раза ударяется о полосу и вспыхивает. В моменте перегрузка достигает почти 6g — как у космонавтов в ракете. Когда самолёт потушат, окажется, что из него успели выйти только 37 пассажиров, — большинство осталось внутри.
Авиасообщество мгновенно разделяется: одни говорят, что опытный военный лётчик на гражданке — 43-летний Денис Евдокимов — ошибся при посадке будто курсант, первый раз севший за штурвал. Командир раз за разом будет утверждать, что суперджет был неисправен. Инженеры действительно найдут в нём опасные изъяны конструкции, но обломки даже не станут приобщать к делу как вещественное доказательство — будто что-то скрывают. В итоге Евдокимов станет первым пилотом в России, осуждённым за гибель людей ещё до того, как будут установлены точные причины крушения, — главное расследование продолжается до сих пор.
Спустя пять лет после падения суперджета Baza реконструирует трагедию: мы прокрутим её несколько раз, заглянем прямо в огненное пекло, покажем неопубликованные документы и выясним причины катастрофы, двигаясь в обратную сторону — от смерти.
Часть 1 Рука из темноты
Кирилл Бабаев голоден, вымотан и вообще хочет спать. Только что слез с 8-часового рейса из Хабаровска, теперь ещё пересадка. Даже на улицу не выйти на пару тяжек вейпа. Надо держаться. Майский воскресный вечер, а у него адвокатская командировка. Жёсткий джетлаг. Как Джордж Клуни в фильме «Мне бы в небо», Кирилл практически живёт в перелётах и знает секреты. Например: на этих рейсах в Мурманск последние ряды в салоне обычно заполняются хуже всего, и если очень попросить заранее — тебя пересадят туда, где можно разлечься во весь рост.
Сейчас у Кирилла билет в 11-й ряд, на крыле. В этом ряду не выживет никто: по нему пройдёт линия, разделяющая салон маленького суперджета на кресла живых и кресла мёртвых. На стойке регистрации «Аэрофлота» Кирилла разочаровывают: хвост раскуплен. Там пламя прожжёт фюзеляж насквозь, а пол провалится в багажное отделение, увлекая за собой около двадцати пристёгнутых людей без сознания. У Кирилла «привилегированный уровень», ему любезно предлагают поменяться на место 6С: повышенной комфортности, с увеличенным пространством для ног, прямо перед бизнес-классом. Вокруг этого кресла найдут четыре трупа. Кирилл соглашается, забирает посадочный и садится у гейта слушать альбом Good Will Prevail («Добро восторжествует») диджея GRiZ, попивая американо без сахара.
Олег и Юля Молчановы тоже где-то здесь — но после одиннадцатичасового перелёта из Вьетнама они хотя бы успели поспать в гостинице. Молчановы летят домой из отпуска, их места в 12-м ряду, прямо на крыле.
Обычный салон суперджета «Аэрофлота»
73 человека поднимаются на борт. Краем уха Кирилл слушает инструктаж по безопасности, потом разувается и включает на телефоне фильм. 18:03 — взлёт. 18:08 — яркая вспышка на высоте 2700 метров. Молчанов всё это время глядит на тучи, поэтому замечает, как по крылу пробегают электрические огоньки. Объявление: «По техническим причинам наш борт возвращается в аэропорт Шереметьево». «Никакого испуга не было, сразу ясно, что это из-за молнии, — вспоминает Кирилл. — Пока делали разворот, я спокойно обулся».
Первое касание земли. Сильный, но упругий удар — Кирилл вцепился во всё, во что только можно. Ощущение невесомости. Некоторые багажные полки открылись сами, вещи залетали по салону, кое-где выпали кислородные маски. Затем второй удар — гораздо сильнее. Женщины закричали на ультразвуке. «В реальности скачки заняли считаные секунды, но для меня время замедлилось. Мы с соседом переглядываемся: “Какого хрена происходит?” Потом третий удар. Моя рука уже на ремне. Мозги в этот момент так работают, что если самолёт взорвётся — то всё. Если не взорвётся — я должен успеть отстегнуться и быстро выскочить».
Прямо за Кириллом — Юлия Марченкова с двенадцатилетним сыном Сашей: вскакивают с мест ещё на скорости больше 100 километров в час, женщина сразу выталкивает ребёнка вперёд, она не ждёт ничьих указаний. Все, кто сделают так же, — выживут. В 12-м ряду Олег Молчанов говорит жене «Сиди, не вставай», — потому что боится попасть в давку и думает, что ещё есть время. Он видит, как из-под крыльев снаружи струится пламя, а работающие двигатели сбивают его дальше к хвосту. И тут прозрачное стекло иллюминатора само начинает плавиться, стекать вниз и таять на глазах. Ждать больше нельзя: жену Олег толкает вперёд, но сам роняет телефон на пол.
Видео пассажира из салона во время пожара
Самолёт заносит и разворачивает. В иллюминаторе Кирилла появляется огненная дорожка горящего керосина, которая тянется по полосе. «На мне только рубашка, брюки. На полке сверху — сумка, набитая важнейшими документами. Мысль пробегает: я сейчас встану — успею ли хоть что-то достать? Но как руку поднял — меня буквально вынесло потоком людей. Наушники куда-то слетели и испарились. Дальше всё как стоп-кадры: бац — и ты уже в бизнесе. Бац — и ты скатываешься по надувному трапу из самолёта, как на детском батуте».
В нос бьёт резкий химический запах. «Мы бежим до первой зелёной зоны, навстречу какой-то сотрудник аэропорта, говорит: “Бегите дальше, он может рвануть”». Кирилл оборачивается и замирает, глядя на полыхающий суперджет — эта картинка станет предметом его кошмаров на следующие несколько лет. Олег Молчанов всё ещё внутри — он умудряется выползти вперёд из дыма по светящимся полоскам в проходе. Прислоняется спиной к кабине пилотов, чтобы перевести дух, и видит, как из густой темноты салона к нему тянутся руки людей. Рядом стоят стюардесса и молодой человек в форме — это сам главный пилот Денис Евдокимов, — вместе они по очереди хватают руки, вытаскивая из дыма троих: двух обгоревших мужчин и женщину, их буквально кидают за шкирку из самолёта. Следом прыгает и сам Олег — последний из пассажиров.
Кирилл смотрит на это со стороны и думает, что ему делать дальше. Звонит друг, который работает в авиакомпании: «Я уже всё знаю. Ты живой, всё. Это главное». На Дальнем Востоке ночь: там спят жена и ребёнок, спит мама. «У телефона мало заряда. Жену будить не стал, ей скажут утром, но маме надо точно звонить: чтобы она узнала новости сразу от меня».
Отзвонился. Подгоняют автобус, одному мужчине становится плохо — кажется, у него сердечный приступ, ему помогают забраться. Кирилл просит закурить у какой-то женщины с клатчем. Они снова смотрят на самолёт в облаках дыма: «“А где другие люди?” — она спрашивает. Я гляжу по сторонам и только тут понимаю, что нас реально слишком мало».
Видео пассажира сразу после эвакуации
Только в полночь после допроса Кирилл выходит из терминала D. Его забирают друзья: «Спать мне абсолютно не хочется, я в состоянии шока, просто ещё этого не осознаю. Прыгаем в тачку, прошу заехать на квартиру переодеться, потому что от меня пахнет, — и погнали сразу в бар». Пока едут, Кирилл листает соцсети: официальное Шереметьево и «Аэрофлот» почему-то вывешивают только списки выживших. На трёх главных федеральных каналах катастрофе уделили суммарно 9 минут 47 секунд, сетку вещания никто менять не стал. Траур в России не объявят.
Снова звонит друг, который работает в авиакомпании: — Там больше половины пассажиров погибло. — Я не верю. — Ну чё, скажи, правда, что в падающем самолёте атеистов нет? — спрашивает другой приятель. — Я о боге вообще ни разу не подумал. Мне хотелось выжить. Если умру, я просто больше не увижу родных. Поэтому умирать не надо — вот об этом думал.
В баре играет громкий рок, Кирилл пьёт всё крепкое: джин-тоник и какие-то коктейли с виски. К двум часам ночи начинают появляться первые списки погибших. «И вот тут-то меня накрыло. Я поверил. Вышел из бара, сел на лавку и просто заревел. Я чуть не помер. У меня подрастает дочь. Я вообще-то хочу видеть, как она растёт. После этого у меня поменялось отношение к работе и к семье. Командировки — только при крайней необходимости. Пришлось походить к врачу, из-за панических атак: по ночам просыпаешься в холодном поту, тебя трясёт, не можешь понять: ты в самолёте или в кровати». Следующие пять лет Кирилл не летал.
Выспавшись после катастрофы, Олег Молчанов с женой решили всё же лететь в Мурманск следующим рейсом — таких «смельчаков» оказалось всего пять человек. На автобусе до трапа их провезли прямо мимо остова сгоревшего суперджета. Семьи погибших засыплют деньгами: страховая компания выплатит компенсации в размере до 19 миллионов рублей — самые крупные в истории страны.
Схема Суперджета
Первый пассажирский самолёт, созданный в России после распада Союза, — на его разработку за 11 лет потратили от 46 до 100 миллиардов рублей. Главная российская авиакомпания. 41 труп после жёсткого приземления. Почему это случилось? Самые ранние показания пилота Дениса Евдокимова Baza опубликует ещё в день катастрофы: «Неполадки на борту начались в момент посадки. <...> Из-за молнии у нас произошли потеря радиосвязи и переход самолёта в упрощённый, минимальный режим. <...> Не могу сказать точно, почему произошёл удар о землю». По словам отца командира, Александра Евдокимова, когда он первый раз увидел сына после трагедии, тот сразу сказал: «Папа, это не моя вина».
На кону престиж всей российской авиации. Искать виновных поручили звёздному авиаследователю Ивану Сибулу: до этого он вёл дела о крушении частного джета Falcon 50 во Внуково, когда погиб глава французского нефтяного гиганта Total Кристоф де Маржери, ещё расследовал падение Ан-148 в Подмосковье с 71 жертвой, а в 2023 году именно ему отдадут взрыв Embraer под Тверью, в котором погиб Евгений Пригожин.
Сразу исключают «версию про сумки», которые якобы забирали пассажиры бизнес-класса с верхних полок, создавая давку, — эта теория завирусилась в сети благодаря видеороликам и блогерам. Все пассажиры должны покинуть самолёт за 90 секунд — это эталон. Эвакуация суперджета заняла 55 секунд. Давки не было. Ни один выживший не подтвердил, чтобы хоть что-то тормозило людей в проходе.
Очень скоро станет ясно, что у найденных в салоне трупов не сломана ни одна кость, — пассажиры погибли не от перегрузки или удара. Их убил огонь. Как в центральном аэропорту страны столько людей могли так быстро сгореть прямо на полосе, сидя в самолёте?
Часть 2 Общая вспышка
— Летим к шарику Со мной все хорошо не волнуйся — Развернулись ? Где летите ? Почему у тебя сеть есть? Номер рейса дай — Люблю тебя
Это последнее сообщение, которое отправил бортпроводник Максим Моисеев своей невесте Ксюше, тоже стюардессе на другом самолёте.
18:24 — в суперджет уже ударила молния, развернулись. Максим сделал предложение месяц назад, а свадьба должна была быть в июне. Он ещё долго выбирал кольцо, очень переживал и советовался с мамой. Максиму было десять, когда он вернулся из школы и сказал: «Я обязательно стану лётчиком». Про первые полёты и прыжки с парашютом в кадетской школе Монино он рассказывал с таким упоением, что «казалось, был абсолютно счастлив в эти моменты», — вспоминала его мать в интервью. Парень пробовался сразу в лётное училище, но не вышло — ушёл в армию. Вернувшись, поступил на заочку в Питер, а параллельно как раз и устроился бортпроводником в «Аэрофлот», чтобы не сидеть на шее у родителей в 20 лет, но уже быть в небе. Мама всегда была убеждена, что её старший сын — герой по натуре: в 15 лет в Крыму он спас тонущего мужчину, вытащив его на берег за волосы. Потом как-то раз спас друзей из пожара в доме. Поэтому, когда «Аэрофлот» заявит, что Моисеев героически погиб, спасая пассажиров суперджета, мать сразу в это поверит. Якобы уже во время посадки парень поменялся с другой стюардессой и сам ушёл в хвост, в будущий очаг пожара. Власти даже предложат наградить бортпроводника орденом Мужества посмертно.
Максим Моисеев (третий слева, в свитшоте «Антихайп») с друзьями
18:26 — суперджет идёт на посадку и внезапно подаёт сигнал «семь—семь—два нуля»: общий аварийный, для кучи разных случаев. Диспетчер аэропорта ничего не уточняет, ведь несколько минут до этого он уже спрашивал пилотов о какой-либо помощи. «Нет, пока всё нормально, штатно», — ответил второй пилот. Именно поэтому пожарные не ждут самолёт у полосы, а просто отдыхают в депо: они не знают, что произойдёт дальше. На месте 13А — Мария Кирсанова, проснулась после объявления о возврате. Она сидит прямо за Олегом Молчановым из первой главы. Юристка мурманского правительства, маленькая женщина сорока лет — дома её ждет сын. Пока внутри салона всё спокойно, Мария не спеша надевает кроссовки, её сосед Василий Киселев следует примеру: вдруг придётся бежать? После этого женщина замирает, начинает креститься и шёпотом читать какую-то молитву.
Удар. Затем второй. Третий. Василий отстёгивает ремни и вскакивает к выходу один их первых. Марию Кирсанову с этого момента больше никто не видел. Где был бортпроводник Максим Моисеев после касания, тоже неизвестно: все рассказы о его героизме — это слухи. Точно так же журналисты растиражировали и историю про Альбину Пилипчук, единственную погибшую с 9-го ряда: Mash написал, что, вместо того чтобы бежать вперёд за подругой, девушка якобы услышала детские крики и побежала назад, чтобы спасти какого-то ребёнка. В реальности протиснуться против потока людей было бы физически невозможно. Альбина просто задохнулась, её тело найдут в передней части прохода. Слухов будет ещё много, а документов — очень мало, но полагаться нужно именно на них.
18:30:38 — охваченный огнём самолёт останавливается. Через пять секунд после того, как стюардесса выбила ногой переднюю дверь для эвакуации, кто-то сумел открыть ещё и заднюю левую дверь суперджета, прямо под струёй огня, — датчики зафиксировали это, сам механизм люка был найден в открытом положении. Тот, кто это сделал, не мог не видеть сияние пламени снаружи: двигатели всё ещё работали и раздували огонь прицельно в это место. На одном из первых допросов пилот Евдокимов будет утверждать, что именно открытая задняя дверь стала главной причиной сверхбыстрого распространения огня в салон и гибели людей: по простой бытовой логике это создало убийственный сквозняк. Что Евдокимов контролировал, так это работу двигателей: и фотографии кнопок и рычагов из кабины чётко подтвердят, что он выключил их, — но турбины почему-то продолжили вращаться. Да, двигатели всех современных лайнеров устроены так, что, даже обесточенные, они сами засасывают нужный им керосин. Важно здесь, что клапаны подачи этого керосина из баков не были перекрыты электроникой — и расследование так и не сможет установить почему.
Ещё один удивительный факт: суперджет при создании вообще не проверяли на скорость горения снаружи — только на пожар внутри. Этого просто нет в современных требованиях к конструкторам пассажирских авиалайнеров. В итоге его фюзеляж прогорает насквозь за 3 минуты, хотя эвакуация должна занимать полторы, а иллюминаторы под прямым огнём плавятся всего за 40 секунд. Значит, секунды решают всё.
«Пожарное звено» на месте трагедии
18:32 — первая пожарная машина тормозит у крыла. Пожарный Макеев видит, что хвост суперджета к этому моменту уже прогорел насквозь. Он сразу же начинает тушить. Три человека на одной машине — это минимум, чтобы вообще управлять ей. Формально бойцы добрались вовремя, за 1 минуту 33 секунды с того, как в аэропорту была объявлена тревога. Но всё дальнейшее идёт абсолютно не по плану, потому что плана нет: начальник всего караула в этот день, Горбачёв, приедет к самолёту только третьим, хотя должен быть первым. Никто не руководит тушением, не расставляет расчёты — Макеев сам решил, куда направить лафет. Пожар не разделили на внутренний и внешний, не локализовали оба одновременно. Вторая машина почему-то начнёт тушение только через три минуты после остановки — ещё и в неправильном месте. Но самое страшное: за следующие пять минут никто из пожарных не поднимется на борт горящего суперджета. Газодымозащитники — это те самые супергерои в масках и с кислородными баллонами, которые врываются в пекло с приоритетной целью: спасти людей. Их называют пожарным звеном, и по всем правилам они должны проникнуть внутрь самолёта одновременно с началом тушения — но шереметьевские сделают это только в 18:37. Источники Baza заявляют, что, даже поднявшись, пожарные не станут искать живых и никого не вытащат наружу.
Почему они не поспешили? Они знали, что внутри остались больше половины пассажиров? Из радиопереговоров служб аэропорта Шереметьево следует, что нет: на полосе был хаос, выжившие разбежались в разные стороны, сколько успело выбраться — не знали ни диспетчер, ни спасатели, их никто не считал:
— Доложите обстановку, что случилось? (...) — Прибыли к месту, пассажиров не наблюдаю, обстановку не могу пока сказать по людям — По людям 73 пассажира. Они на месте, нет? Ответьте (...) — Уточните у бортпроводников, кто-нибудь есть там из адекватных, может, подскажут, всех пассажиров эвакуировали? — Сейчас попытаемся (...) — Второй командир разговаривал с ними, приблизительно половина пассажиров успели выйти, остальные не знаю — Часть пассажиров эвакуировалась, но пока точную цифру сказать не могу, экипаж эвакуировался через форточку, две бортпроводницы тоже эвакуировались (...) — Уточненная информация. 73 пассажира на борту, 73, экипаж 3+2 — Один погибший — Бригада медицины центра катастроф прибыла — Просто на первый взгляд дайте информацию по пострадавшим, по не пострадавшим? — Пострадавшие есть, вы их наблюдаете? — А сколько вышло, вы их по головам пересчитайте — У нас часть пассажиров где-то на перроне, нужно спасать… они все разбежались куда-то (...) — Обнаружено внутри самолета около 10 трупов, произошло обрушение фюзеляжа, его обследуют еще, пока точное число сказать не могут, 1 погибший находится рядом с самолетом — Ясно
Следователь Иван Сибул захочет проверить работу пожарных в первую очередь. Экспертизу их действий закончат к концу июня 2019-го, за два месяца. Baza ознакомилась с ней, и результаты ошеломительны со всех сторон.
Во-первых, эксперты подтвердят все уже названные ошибки, но назовут их «частными» и «тактическими». Во-вторых, выяснится, что бойцов службы аэропорта не тренируют, как требуется, в условиях пожара — ни физически, ни психологически. В-третьих, начальники пожарной службы Шереметьева вообще не были аттестованы, чтобы руководить тушением. В-четвёртых, причина, почему пожарные не сразу зашли внутрь фюзеляжа, до боли примитивна: их якобы было слишком мало. В самом развитом аэропорту столицы пожарные машины были укомплектованы по разрешённому минимуму и не оказалось свободных ног, чтобы собрать «звено» сразу. Но из всего хаоса эксперт Воронцова внезапно делает вывод, что на «исход пожара» это не повлияло, потому что в самолёте уже и так были «условия, несовместимые с жизнью человека».
Понять, что происходило внутри в самые страшные пять минут, — теперь принципиальный вопрос. Свидетели мертвы, поэтому экспертиза использует компьютерное моделирование огня и дыма по уравнениям Навье—Стокса: так умеет американская программа Fire Dynamics Simulator (FDS). В ней, как в игре, создают примерную карту салона суперджета и запускают симуляцию. Важно тут, что за точку отсчёта взят момент, когда салон уже начал гореть внутри, — хотя заднюю дверь кто-то открыл на пару минут раньше. Точный очаг возгорания экспертиза тоже установить не сможет — только «где-то в хвосте».
В итоге симуляция показала, что «потеря видимости» в задней части салона происходит уже на первых 10 секундах пожара. Потом толща раскалённого чёрного дыма собирается под потолком, но уничтожает она не только то, чего непосредственно касается: это смертоносное облако излучает тепло даже на расстоянии. В узком замкнутом пространстве, достигнув температуры выше 600 градусов, облако нагревает все поверхности под собой до точки самовоспламенения материалов — пластика, резины, человеческой кожи, — и тогда предметы в салоне, тела оставшихся пассажиров в хвосте загораются сами в одно мгновение, по всей площади. В пожарной науке это явление называется «общая вспышка».
Фактически моделирование утверждает, что у оставшихся внутри якобы не было шансов выжить — а значит, и спасать их не было смысла. Если бы не одно но — то, в каких местах люди встретили свою смерть на самом деле. Baza впервые публикует карту расположения тел, найденных в суперджете.
Контур авиалайнера в виде сигары, внутри отмечены кресты тремя группами, подписанные просто как «М» или «Ж» под номерами. Каждый из них — это буквально проигранная борьба. Семеро человек остались в центре салона: кто-то в проходе, кто-то — прямо в креслах. Три человека лежат вокруг 9-го ряда, где по билетам погибший всего один. Последняя группа из пяти тел найдена в проходе шестого ряда, прямо перед бизнес-классом, где по билетам выжили все, — именно здесь сидел Кирилл Бабаев из первой главы. Эти люди тянулись к выходу с других рядов и почти добрались до него, но теряли сознание и спотыкались друг о друга.
Самое близкое к носу тело Ж1 — это женщина 40 лет с длинными русыми волосами в красной толстовке с капюшоном, джинсах и ортопедических кроссовках: Baza изучила её медицинскую экспертизу. На шее — цепочка с крестиком, но черты лица описать «не представляется возможным из-за обгорания мягких тканей <...> резиновой плотности серо-чёрного цвета с наложением копоти». Она лежит на спине, но руки и ноги согнуты в локтях и коленях вверх: это называется позой «боксёра» — ни в коем случае не гуглите, как это выглядит. Женщина горела, и мышцы сами среагировали так на пламя, непроизвольно сократившись.
Ж1 — это Мария Кирсанова, та самая юристка с места 13А, которая читала молитву. Она не умерла сразу, а сумела пробраться сквозь дым через семь рядов и упала в обморок всего в каких-то трёх метрах от выхода, куда огонь ещё только подступал, — это покажет обилие копоти в её гортани и бронхах.
Мария Кирсанова, ей был 41 год
Но самое главное — это кровь. Гемоглобин в составе делает её красной: он прилепляет к себе кислород и переносит по телу на кровяных тельцах. Если же вместо воздуха вдыхать угарный газ, получается карбоксигемоглобин, — а расщепляется он в десять тысяч раз медленнее. Однозначно смертельной считается концентрация более 70% карбоксигемоглобина в крови, но у Кирсановой найдут лишь 42,5% — это не летальная доза. Судмедэксперт сделает однозначный вывод: «Смерть наступила от термических ожогов II степени 60% поверхности тела и ожога дыхательных путей, <...> [которые] возникли непосредственно перед смертью при воздействии открытого пламени. <...> Учитывая обстоятельства дела, полагаю, что гр-ка Кирсанова М. В. находилась живой в очаге пожара». Кирсанову ещё можно было вытащить из этой части самолёта, если бы спасатели сразу вошли внутрь. А ведь даже рядом с ней лежат ещё четыре тела. Адвокат потерпевших Игорь Трунов опубликовал на «Ютубе» ролик — на 17 миллионов просмотров — с камеры видеонаблюдения Шереметьева, к которому он приложил заявление о халатности в отношении пожарных. Реакции на него так и не последовало.
Сгоревшая часть Суперджета
Но где остальные погибшие, если крестами на схеме отмечено только пятнадцать тел? В правой части «сигары» есть зона с 16-го по 20-й ряд, которая обведена квадратным контуром и подписана: «Место обнаружения трупов в хаотическом порядке». Единственный выживший из этого «адского квадрата» — Сергей Кузнецов с места 18A: он вместе с другом Александром Сороколитом летел в Мурманск порыбачить на майские. Вот что он рассказал Baza:
«Когда начался пожар, все стали ползать на четвереньках и жадно хватать ртом воздух. В этот момент у меня было видение. Это было зелёное поле, озарённое солнцем, на котором стояла моя девятилетняя дочка. Она была с белыми волосами и в белом платье. Доча кричала: “Папочка, не умирай”. В этот момент я ощутил какой-то бешеный прилив сил. Понимал, что смерть рядом, но знал, что любым способом должен выжить. В проходе была очередь из людей, и я осознал, что выбраться не получится. Тогда решил пойти на риск. Набрал в лёгкие воздух и пополз по спинкам кресел, которые были свободны. <...> Вокруг уже горел пластик, всё заволокло чёрным дымом. Я упирался ногами в спинки кресел, а руками хватался за те, что впереди. Так и полз с кресла на кресло».
Вид изнутри хвостовой части, от которой ничего не осталось
Что случилось с другом, Сергей не видел, но Сороколит погиб — его тело настолько сильно обгорело, что родственников даже не звали на процедуру опознания. В «адском квадрате» огонь проплавил дно салона насквозь в багажное отделение снизу — 24 трупа найдут вперемешку с чемоданами и сумками. Но что действительно важно, это их количество: ведь по билетам здесь было занято только 20 кресел. Получается, ещё четверо пассажиров побежали в хвост намеренно. Стюардессы Ксения Фогель и Татьяна Касаткина на допросе упомянули, что громкая связь внутри салона почему-то не работала, — они не смогли сказать людям эвакуироваться только в переднюю часть. Что же заставило их двигаться в самое пекло?
Ответ на это может дать маленький крестик под номером М21 на схеме, отмеченный прямо на фюзеляже суперджета снизу, между 19-м и 20-м рядами. Это и есть тот самый потерянный бортпроводник Максим Моисеев. Его нашли снаружи, на взлётной полосе, на расстоянии полуметра от задней двери, с ожогами 90% поверхности тела. Вероятно, Моисеев всё-таки открыл люк и вспыхнул практически мгновенно, как под газовой горелкой работающих двигателей, после чего выпал наружу — в озеро полыхающего керосина на земле.
Погубили ли его действия больше людей — сказать сложно. С одной стороны, пассажиры в хвосте могли ждать эвакуации оттуда, потому что видели усилия бортпроводника. С другой стороны, то же самое компьютерное моделирование парадоксальным образом установило, что открытая задняя дверь не могла повлиять на распространение огня и дыма в салоне. Следствие закроет этот вопрос, пусть защитники пилота Евдокимова и считают симуляцию бездоказательной.
Главный убийца здесь — керосин. Откуда он брызнул и почему?
Суперджет действительно возвращался в Шереметьево с полными баками, но это не проблема: в инструкции есть вариант посадки при превышении максимальной массы, и пилоты следовали ему. Топливные баки находятся в крыльях — там же, где и шасси. Любые современные самолёты должны проектироваться так, чтобы никакая нагрузка на колёса не вызывала опасную течь топлива: об этом прямо написано в 25-й части «Авиационных правил» — библии всей российской авиации. 14 июня 2019 года Межгосударственный авиационный комитет (МАК) опубликовал предварительный отчёт о катастрофе: именно МАК независимо от органов должен расследовать любое, даже самое маленькое авиационное происшествие в России: не для того, чтобы наказать виновных, а чтобы установить причину. В их первом — и единственном — шереметьевском отчёте полно белых пятен. Но ещё там будет фотография останков самолёта крупным планом, где чётко видно, как крепление шасси от удара буквально вырвало кусок топливного бака, из которого начал хлестать керосин. Если это ключ к катастрофе, то её можно было предотвратить: создатели суперджета уже знали об этом уязвимом месте и до трагедии 5 мая. Потому что оно уже ломалось.
2 августа 2005 года Airbus A340 авиакомпании Air France вылетел из Парижа регулярным рейсом в Торонто (Канада). На его борту находились 297 пассажиров и 12 членов экипажа.
Командир воздушного судна (КВС)- 57-летний Ален Розе с достаточно большим опытом. Он налетал 15411 часов, 1788 из них на Airbus A340. Второй пилот - 43-летний Фредерик Нод. Налетал 4834 часа, 2502 из них на Airbus A340. Оба пилота характеризовались в компании как достаточно квалифицированные, компетентные и коммуникабельные.
Во время предполётных мероприятий члены лётного экипажа получили прогноз погоды на время своего прибытия, который включал возможность грозы. Из-за возможных задержек, связанных с погодными условиями по прибытии, было дозаправлено 3000 кг топлива, чтобы обеспечить дополнительные 23 минуты ожидания при заходе на посадку в Торонто.
Наземное руление и взлёт прошли без происшествий. КВС был пилотом, выполнявшим взлёт и первую половину полёта. Второй пилот выполнял вторую половину полёта, включая заход на посадку и посадку. Прогноз оправдался –в Торонто наблюдалась сильная гроза с дождем. Для уточнения прогноза экипаж отправил запрос на отслеживание потенциальных запасных аэропортов в северо-восточной Канаде. В ответ он получил прогноз погоды в аэропорту прибытия и в запасном аэропорту Ниагара-Фолс (США). Однако он был ошибочным, так как экипаж отправлял запрос по кратковременному прогнозу, тогда как прогнозы на оба аэропорта были доступны только по долговременному прогнозу. Согласно пришедшей информации, в обоих аэропортах были хорошие погодные условия и никакой грозовой активности не наблюдалось.
В ходе радиообмена экипаж доложил диспетчеру в Торонто о приблизительном времени посадки, на что диспетчером было указано садиться на ВПП №24L. При этом, ранее из-за сильных гроз в аэропорту была объявлена “Красная тревога”, которая означает остановку наземной деятельности на перроне и в зоне выхода на посадку по соображениям безопасности. Самолеты могут приземляться и взлетать только если находятся в очереди. Диспетчеры не стали сообщать экипажу о метеоусловиях и объявленной тревоге.
Аэропорт Торонто
Через 15 минут экипаж наконец-то получил по METAR (авиационный метеорологический код для передачи сводок о фактической погоде на аэродроме) сведения о погоде в Торонто, которые включали в себя грозу и сильный дождь. Пилоты решили, что в случае сильной турбулентности они уйдут на второй круг. Ещё через 15 минут экипажем был получен новый прогноз погоды в аэропорту, согласно которому видимость на ВПП снизилась из-за грозы и сильного дождя, а погодные условия быстро изменяются.
Тем не менее, получив разрешение на посадку, экипаж начал осуществлять заход в разгар сильной грозы. В это время в радиоэфире несколько самолётов сообщили диспетчеру об уходе на запасные аэродромы. Когда экипаж перешёл на связь с диспетчерской вышкой аэропорта, он был третьим в очереди на посадку. Вскоре два борта перед ним успешно приземлились.
Самолёт вышел на курсовой радиомаяк и находился в 30 километрах от торца ВПП. Метеоприборы в аэропорту отказали, так как были повреждены молнией при прохождении грозового фронта. Небо над аэропортом Торонто покрывали очень тёмные тучи, наблюдалась сильная турбулентность, шёл ливневый дождь, сверкали молнии, метеорологические условия колебались от визуальных до приборных. В 7,4 километрах от начала полосы были включены стеклоочистители лобового окна, а в 3-4 километрах от торца полосы было сообщено о наблюдении полосы. На высоте 300-460 метров над землёй экипаж наблюдал то половину полосы, то всю целиком.
ВПП была залита водой, отчего имела блестящую поверхность. С обеих сторон и в дальнем конце наблюдались молнии. Метеорологический радиолокатор самолёта показывал сильные осадки с красными областями (грозовые очаги), которые находились к северо-западу от полосы и с юга. Ветер был боковой, справа относительно курса посадки, его скорость составляла 27-37 км/ч.
Подход осуществлялся под контролем автопилота и автомата тяги при скорости 260 км/ч. При прохождении высоты около 100 метров второй пилот отключил автопилот, а через пару секунд и автомат тяги. Почувствовав снижение скорости (небольшое снижение скорости зафиксировал и бортовой самописец) и что самолёт начал опускать нос, он увеличил режим работы двигателей. От этого действия авиалайнер начал уходить выше глиссады. Одновременно ветер сменился с бокового на попутный и его скорость составляла 18 км/ч.
Лайнер пересёк торец ВПП на 12 метров выше глиссады и вошёл в зону ливневого дождя со вспышками молний. Видимость резко упала. На высоте 15 метров режим работы двигателей был снижен до 76 %, после чего на высоте 12 метров второй пилот поднял нос лайнера, пытаясь погасить скорость, а затем на высоте 7,5 метров самолёт стабилизировался на 2,5 секунды. На высоте 6 метров двигатели были переведены в режим холостого хода.
Длина ВПП составляла 2743 метра. Самолёт коснулся полосы в 1158 метрах от её торца. При касании колёсами бетона автоматически выпустились спойлеры. Пилоты применили максимальное торможение и начали выравнивать машину относительно полосы. Спустя 12,8 секунды с момента касания был включён реверс. Однако предпринятых мер оказалось недостаточно. Промчавшись всю оставшуюся часть ВПП, самолёт выехал за её пределы и рухнул в овраг.
Диспетчер увидел, как борт выкатился за ВПП, после чего появились 3 или 4 яркие оранжевые вспышки. В аэропорту была объявлена максимальная тревога - «Альфа 1», что означало мобилизацию всех пожарных и спасательных служб. С левого борта наблюдалось пламя. По удачному стечению обстоятельств, на местах около аварийных выходов во время посадки находились самые опытные стюардессы. В первые же секунды после остановки самолёта они открыли выходы и начали эвакуацию пассажиров.
Из-за обесточивания самолёта аварийное освещение не работало. Вскоре. вооружившись фонариком, второй пилот вместе со старшим бортпроводником и одной из стюардесс проверил весь салон и туалеты и убедился, что все пассажиры покинули борт. Затем они втроём вернулись в начало салона и выбрались через дверь наружу. КВС, получивший травму спины, тоже рвался проверить салон, но был вынужден вернуться из-за дыма, после чего с трудом покинул самолёт.
Второй пилот вышел из авиалайнера последним. Все пассажиры и члены экипажа были успешно эвакуированы до того, как огонь отрезал пути выхода. Ливень разбавил пенообразователь и снизил его эффективность при тушении пожара, вызванного воспламенившимся топливом. В итоге огонь охватил и в течение часа практически полностью уничтожил самолёт.
На месте происшествия
Машинами скорой помощи в больницы были доставлены 33 человека, позже 21 из них с незначительными травмами отпустили. Серьёзные травмы получили 12 человек (2 члена экипажа и 10 пассажиров): 9 были травмированы при падении самолёта в овраг, а 3 при эвакуации. Несмотря на травмы, оба пилота в дальнейшем смогли эффективно исполнять свои обязанности. За происшествием закрепилось название “Чудо в Торонто”.
При расследовании происшествия прежде всего был проанализирован тормозной путь. Специалисты установили, что посадочный вес самолёта составлял 185 000 килограммов и не выходил за пределы лётных ограничений. При таком весе и при стандартных скоростях тормозной путь самолёта на полосе, покрытой слоем воды толщиной 3 миллиметра, с учётом отсутствия ветра, при полностью выпущенных закрылках и без применения реверса должен составить 2196 метров. При своевременном применении реверса дистанция составит 1777 метров. Для рейса из Парижа, при фактической скорости приземления 264 км/ч, попутном ветре скоростью 18 км/ч и запуском реверса через 12,8 секунды с момента касания, тормозной путь составляет 2034 метра от точки приземления. Если бы реверс был запущен сразу же, то для посадки потребовалось бы 1809 метров ВПП.
Следователи пришли к выводу, что причиной аварии стали ошибочные действия экипажа. Так, пилоты осуществляли заход и посадку в разгар сильной грозы. После того как автопилот и автомат тяги были отключены, второй пилот отреагировал на уменьшение скорости увеличением режима двигателей, из-за чего авиалайнер отклонился выше глиссады. Попутный ветер также увеличил скорость самолёта. Когда лайнер был вблизи торца ВПП члены экипажа не рассматривали вариант ухода на второй круг. Приземление затянулось из-за увеличения скорости самолёта при проходе торца и снижения видимости полосы из-за дождя и молний. В результате самолёт коснулся земли практически в середине ВПП.
Несмотря на сообщения METAR о грозе в аэропорту Торонто, экипаж не рассчитал необходимую посадочную дистанцию. КВС, который не осуществлял активного пилотирования при посадке, не активировал реверс тяги во время касания ВПП. Это сделал второй пилот с задержкой на 12 секунд. Залитая водой полоса и попутный ветер увеличили дистанцию пробега самолёта, из-за чего тот не успел вовремя затормозить и на скорости 148 км/ч выкатился за пределы ВПП.
В сети распространяются кадры, на которых видно, как над городом Иваново летит дымящийся самолет. По словам авторов постов, дым, который можно наблюдать в видео, «совсем не похож на инверсионный след».
Судя по траектории движения, самолет приступил к снижению, также говорится в тексте.
Как на самом деле
Сведения о ЧП с самолетом в Иваново не соответствуют действительности. В ГУ МЧС России по Ивановской области не подтвердили информацию об инциденте в небе над столицей региона.
«Сообщений не поступало, происшествий с самолетом не было», — уточнили в пресс-службе ведомства.
Напомним, что подобные фейки «Лапша Медиа» уже опровергала не раз. К примеру, не так давно украинские каналы рапортовали о том, что в Таганроге произошел пожар. Якобы он был связан с таганрогским аэродромом, ТАНТК им. Г.М. Бериева и упавшим самолетом. Но информацию о ЧП опровергли местные власти, сообщив, что в обозначенном районе проходят плановые выжигания растительности.
В Японии при посадке Boeing произошла утечка масла. Развернувшийся трап стал причиной экстренной посадки 767 в Нью-Йорке. Во время взлёта Boeing 737-800 потерял часть корпуса двигателя. И так далее.
С начала года у Boeing уже больше 30 инцидентов, попавших в новости, включая и выпавшую в январе в полёте дверь у 737 Max авиакомпании Alaska Airlines. И как-то не педалируется, что прошлый год для Boeing тоже был сложным, общее число инцидентов дошло до 137.
Тот же Airbus при сопоставимом авиапарке демонстрирует в 4-6 раз меньшие цифры инцидентов. Что говорит о системной проблеме Boeing с качеством их самолётов.
Проблема в оптимизации зарплат, которую Boeing осуществляет уже 20 лет. И сейчас я расскажу вам подробно о том, как успешный авиапроизводитель с самыми надёжными самолётами вдруг дошёл до того, что его клиенты не просто начинают отменять сделанные заказы, но и даже публично критикуют, как это сделал в начале февраля президент Emirates Тим Кларк.
Это будет 3 истории о том, как желание сэкономить в итоге вредит бизнесу.
История первая. Где заканчивается забор
Повышать зарплату? Нет, за забором очередь. Снять загрузку? Так на рынке труда полно квалифицированных кадров, которые готовы её выполнять качественно даже за меньшие деньги. Бизнес активно пользовался тем, что всегда есть кто-то, кто ищет работу и готов впахивать за меньшие деньги. И привык к этой ситуации.
И это долгое время была реальность не только в России, но и за границей. У работяг в США появился забор в Юго-Восточной Азии, у тех - в Китае, а там и до индусов с африканцами очередь дошла. И каждый раз под этим соусом компании урезали зарплаты, резали премии, возлагали на сотрудников всё больше и больше ответственности и предлагали за это всё меньше. По этому пути шли как рядовые компании, которые пытались выкроить капитал для развития, так и лидеры отрасли.
Сложно установить, в какой момент компания Boeing начала активную практику урезания зарплат, премий и социальных пакетов для рядовых работников, у меня получилось проследить примерно до 2010 года, но это не точно, да и не столь важно. Важно, что уже минимум 10-15 лет компания Boeing активно урезает размер заработной платы своим рядовым сотрудникам.
Пандемия тоже серьёзно помогла Boeing избавиться от “дорогостоящих” сотрудников. В 2020 году компания урезала свой штат со 160 до 130 тысяч работников к концу 21 года. Плюс почти 10 тысяч человек, уволенных за несколько месяцев до Covid и за 2022-23 и получим сокращение четверти штата. К этому добавьте увольнение порядка 10 тысяч человек из-за выхода на пенсию.
Хорошо придумано, жаль, только комикс
На стыке 2021-22 рынок авиаперевозок ожил, заказы на производство самолётов возобновились, и компания Boeing запустила заново найм сотрудников. Но не возвращала обратно уволенных, а нанимала новых в соответствие с политикой инклюзивности и разнообразия на меньшую зарплату. Сложно сказать, что в том решении было первым: следование политическим трендам или выгоде, но в итоге это решение позволило серьёзно сэкономить на ФОТ.
Вот только для Boeing эта оптимизация привела к потерям в компетенциях и квалификации:
🧨средний уровень зарплаты на 40% ниже рынка по оценкам профсоюза - квалифицированные сотрудники активно уходили в другие компании все эти 15 лет
🧨уровень технической подготовки и квалификации новых сотрудников 10 лет опускался всё ниже и сильно упал за последние пару лет
🧨четверть сотрудников компании - зелёные новички, при наборе которых руководствовались политикой инклюзивности и разнообразия, а не компетенциями
🧨Boeing не обеспечил эту массу внятным обучением и онбордингом, да и вряд ли мог при таком потоке новичков с таким “уровнем”
🧨аналогичная история происходит среди поставщиков комплектующих для Boeing из-за чего проблемы с качеством возникли даже у флагмана Boeing 787 Dreamliner.
Само по себе это всё не выглядит проблемой, но по совокупности это привело к тому, что в Boeing совершенно дикий объём брака и потерь, а самолёты - постоянно испытывают какие-то инциденты.
Оптимизация ФОТ привела к значительному падению компетенций и огромным проблемам в качестве производства самолётов
На выходе получаем в качестве вишенки на торте запуск двери самолёта в самостоятельное плавание из-за незакрученных болтов, 20 инцидентов за 3 с половиной месяца 2024 года, а так же десятки пунктов нарушений по итогам проверки Федеральным управление гражданской авиации США. Неровный слой краски, незакрученные болты, забытые инструменты и мусор, включая бутылки текилы в новом самолёте для президента США - наглядное доказательство, что "очередь за забором" гонит нещадный брак.
Иронично, что несколько раз в 2010-х годах компания Boeing уже обжигалась на экономии на ФОТ. Например, оптимизировала производственные расходы, когда перенесла часть производств в регионы с низкой стоимостью труда и худшими компетенциями в производстве и контроле, и получила рост расходов на контрольные процедуры и доработки. Не смогла компания Boeing сделать выводы даже из неудачного перевода разработки ПО на аутсорс в Индию. Да, сократили ИТ-расходы в моменте, но получили в перспективе пары лет софт с большим числом багов и худшим уровнем тестирования. На выходе - рост затрат на сопровождение ПО и общее увеличение расходов. Это не останавливало Boeing от оптимизации штатной численности и ФОТ.
Увы, но практика оптимизации ФОТ в компании Boeing не ограничивалась только рабочими профессиями и контролем.
История вторая. Этот самолет проектировали клоуны…
В 1997 году корпорация Boeing купила авиастроительную компанию McDonnell Douglas. Благодаря этому она смогла вырасти до крупнейшего производителя самолётов в мире. Но для нашей истории куда важнее то, что корпорация Boeing смогла удвоить свой штат инженеров. И поступила в лучших традициях эффективного менеджмента: одной части порезала зарплаты и премии, а другую - уволила и перевела на временный аутсорс в разработке, когда по задачам начинали гореть сроки. То, что в управлении называется “Голливудской моделью работы с кадрами”.
И в этом выборе между инженерами Boeing и бывшего уже McDonnell Douglas чаще увольняли и переводили на аутсорсинг первых. Они обладали лучшей квалификацией, делали ставку на комплексный подход, сложные, амбициозные и продуманные решения, взвешенные конструкции, потому получали больше денег и предлагали более продуманные, но и затратные варианты. В корпоративной культуре McDonnell Douglas куда чаще применялась практика срезания углов, более простых и прямолинейных решений. Первая компания создавала более сложные самолёты, вторая - простые. Первая победила вторую в конкуренции и на радостях решила перенять для себя лучшие инженерные практики проигравшей компании. Потому что так дешевле и проще. Что называется: “что могло пойти не так”.
Времена шли, бывшие инженеры Boeing и McDonnell Douglas переходили работать в другие отрасли или даже в корпорацию Airbus SE, которая с удовольствием нарастила свой штат инженеров, чтобы в декабре 2010 года публично объявить о запуске своего Airbus 320 Neo. Эта улучшенная и серьёзно переработанная версия А320 имела новые двигатели с пониженным на 15% расходом топлива, увеличенное багажное отделение, улучшенную шумоизоляцию и систему очистки воздуха, снижение расходов на обслуживание и много прочего. Рынок радостно встал в очередь за покупкой этой модели.
Корпорация Boeing хотела выпустить свою замену 737 ещё с 2006 года, но из-за “ухода” инженеров до анонса 320 Neo в этой задаче даже конь не валялся. И чтобы догнать конкурента руководство Boeing поставило задачу выпустить новый самолёт не за 6 лет, а за 4 с половиной года. Чтобы уложиться в эти сроки, инженеры занялись локальной оптимизацией старого. Да и вряд ли они могли разработать новую модель: к тому моменту вот уже 10 лет инженеры Boeing получали ниже рынка, потому самые лучшие из оставшихся после покупки McDonnell Douglas тоже перешли в другие компании. И остались худшие из “самых дешёвых”.
Руководство Boeing не смутило даже то, что на схожую “оптимизированную” разработку 787 в начале 00-х понадобилось на 3 года и на десятки миллиардов бюджета больше, чем было запланировано. Не остановило и то, что полёты 787 были остановлены через год после первого рейса из-за случайных возгораний аккумуляторов. Проект был с помпой запущен.
В управлении проектами есть шутка, что 9 женщин могут родить за 1 месяц, только если нанимать на такой проект профессионалов с подходящим опытом, квалификацией, компетенциями и беременностью на 8-м месяце. Но в бизнесе такой приём не прокатит, вот и у Boeing не получилось. Итоговый 737 Max получился настолько противоречивым, что сами сотрудники Boeing описали его так: "Этот самолет проектировали клоуны":
🧨чтобы 737 Max расходовал топливо ещё экономичнее, чем 320 Neo, были поставлены более мощные и крупные двигатели
🧨из-за увеличения размеров пришлось двигатели вынести вперёд и закрепить выше
🧨это привело к увеличению носовой стойки самолёта на 20 сантиметров
🧨в итоге подъём самолёта на определённый угол потоки воздуха начинали задирать нос ещё выше, что создавало риск потери контроля
🧨для противодействия внедрили автоматизированную систему маневрирования "MCAS", которая бы "подруливала" самолёт в обратную сторону
🧨никому об этом из клиентов не сообщили.
Итогом такой оптимизации стали 2 катастрофы в 2018 и 19 годах. Оба самолёта разбились, погибло более 300 человек.
Но для нас в этой всей истории важно, что в итоге этой локальной оптимизации новый 737 Max имеет специфическую конструкцию, в которой требуется больше ручного труда в стеснённых условиях и имеются сложности для ручного контроля. Это должно повысить требования к квалификации соответствующих сотрудников, вот только она, как мы знаем из предыдущей части истории, только упала, причём существенно. А значит - упало и качество сборки, а число проблем и инцидентов - увеличилось.
Потеря компетенций среди инженеров привела к ухудшению качество новых самолётов и повышению сложности их производства
Логично, что в итоге клиенты отказываются от заказов новых самолётов, а перед компанией стоят очень большие проблемы. Поспешили. Не насмешили. Из-за проблем с 737 Max потери Boeing только за 1 квартале 2024 года могут достичь 4.5 миллиарда долларов. Для сравнения, прибыль за весь 2023 год составила порядка 7.7 миллиарда, а за 2022 - 3.5.
Но и это могло быть предотвращено. Перейдём к третьей части Марлезонского балета.
История третья. …под руководством обезьян
В январе 2020 года в ходе Федеральной проверки Boeing в сети всплыло 117 страниц переписок и писем различных сотрудников, затрагивающих самые разные аспекты управления в корпорации. И в ней отлично видно, что все эти годы от самых разных сотрудников снизу наверх шли самые разные сигналы о проблемах 737 Max. Буквально только некоторые выдержки:
💬Этот самолёт проектировали клоуны под руководством обезьян
💬они просто не захотели слушать
💬они просто двигаются напролом к цели и отказываются поверить, что задержка обойдётся дешевле, чем расходы на устранение потом
💬а руководство точно делает свою работу?
💬в этом гробу гвоздей больше, чем дерева. Как они рассчитывают продолжить?
💬по-моему, они даже нас не понимают
💬я их предупредил в январе, так что пусть надеются, что этот провал не из-за них
💬они больше уделяют внимания нарушениям дисциплины, а не проблемам с качеством.
Множественные сигналы шли из профильных отделов, но игнорировались. Олицетворением этого был менеджер по качеству Джон Барнетт. Он неоднократно выступал за повышение производственных стандартов компании и понижение уровня брака. В частности - в отношении безопасности и качества комплектующих от "самых дешёвых поставщиков". Даже после выхода на пенсию в 2017 году Джон продолжил выступать с критикой компании и по итогам разбирательства с 737MAX был приглашён на дачу показаний в рамках судебного разбирательства. Вот только за пару дней до этого он встретился с юристами Boeing, поехал в отель и "нанёс самому себе ранение", несовместимое с жизнью.
Вот только этот случай с Джоном Барнеттом не помог Boeing, вместо него в подкомитете США по расследованиям выступил другой менеджер по качеству, Сэм Салехпур с заявлением, что компания много лет игнорировала его выступления о проблемах с качеством. Равно как и о том, что вместо ожидаемых изменений он получал в ответ только угрозы.
О проблемах с качеством и проблемах утечки мозгов, срезания углов и низкого качества самолётов говорили даже профсоюзы, неоднократно боровшиеся за восстановление увольняемых или выдавливаемых менеджеров по качеству.
И эта длинная переписка, и это самоубийство, и заявления профсоюзов - всё говорит о том, что руководству поступали сигналы о проблемах длительное время из самых разных источников. Но оно постоянно все эти сигналы игнорировало или даже старалось их замолкнуть.
А всё дело в том, что попавшие в середине 90-х годов в высшее руководство Boeing финансисты помимо урезания зарплат инженерам серьёзно урезали зарплаты и линейным менеджерам. Ведь успешная прибыльная компания и так, зачем разоряться? И на смену инициативным и вдумчивым руководителям среднего звена пришли обычные эффективные менеджеры, которые были больше заточены на лояльность и бюрократические игры, чем на комплексные меры и решения.
В итоге уже к началу работы над 737 Max не было достаточно тех, кто бы мог понять, о чём их предупреждают “снизу” и с аргументами пойти убеждать топ-менеджеров. Очевидец рассказывал, что в ходе обсуждения катастрофы с Boeing 737 Max в 2019 году из всего состава высшего руководства только одного можно было отнести к инженерам по профессии. Остальные были финансистами, администраторами, инвестиционными банкирами и представителями прочих удалённых от создания самолётов сфер.
Дефицит компетенций среди линейных менеджеров провоцирует отрыв высшего руководства от реальных проблем и падение качества управленческих решений
Была успешная компания, лидер мирового рынка, пионер и инноватор. Но многолетняя политика низких зарплат и урезания премий привела к серьёзному кризису. Нет, конечно, до банкротства там ещё далеко, да и государство поддержит, но только по итогам 1 квартала число людей, избегающих при покупке билетов самолётов Boeing увеличилось в 15 раз. Раньше в их числе были фанаты прочих производителей, преимущественно Airbus, но теперь речь идёт об осознанном избегании и уже конкретных процентах пассажиров.
Как можно охарактеризовать ситуацию, в которой оказалась компания Boeing? Её клиенты начинают отменять ранее сделанные заказы. Более того, они открыто критикуют Boeing в прессе, как это сделал в феврале 2024 года президент авиакомпании Тим Кларк. Федеральная комиссия США находит десятки нарушений и у самой компании Boeing, и у её поставщиков. И даже профсоюз заявляет и о проблемах с качеством, и о критической нехватке компетенций.
Проработавший в Boeing более 20 лет и возглавивший профсоюз инженеров Стен Соршер про ситуацию с катастрофами высказался так: “Можно сказать, что всех этих людей убил роковой конструктивный дефект, но на самом деле это просто другой способ сказать, что это сделали деньги”. Можно сказать, что до всего этого кризиса Boeing привели деньги. А точнее - попытка их сэкономить. В том числе и на ФОТ.
К рейсу в Дрезден готовится экипаж небольшого турбовинтового самолёта Saab 340B швейцарской авиакомпании Crossair. На его борту находятся 10 человек: 7 пассажиров и 3 члена экипажа.
Командир воздушного судна – 42-летний Павел Гружин, молдаванин. В конце 1970-х окончил Кременчугское лётное училище, после чего летал на самолётах Ан-2, Ан-24/26, Ту-134 и вертолётах Ка-26, в том числе в должности КВС. В середине 1997 года прошёл переподготовку на самолёт Saab 340B в учебном центре авиакомпании Crossair. В процессе учёбы Гружин изучил особенности пилотирования лайнера по западным приборам, а также особенности взаимоотношений между членами лётного экипажа (CRM). В ноябре 1999 года был нанят авиакомпанией Crossair, за 3 месяца работы в которой налетал 139 часов. Налёт на Saab 340B у Гружина составлял лишь 20% от его общего налёта за всю карьеру.
В правом кресле кабины находился второй пилот – 35-летний Ростислав Колесар, словак. В 1994 году он получил свидетельство пилота гражданской авиации, а в 1997 году прошёл обучение на пилота Saab 340B. Общий налёт составлял 2000 часов – половина из которых на турбовинтовом Saab 340B. В салоне самолёта работала одна стюардесса — 26-летняя Северин Жабрен.
За несколько часов до вылета в Дрезден этот же экипаж выполнил рейс в Нюрнберг и обратно. Борт, на котором Гружину и Колесару предстояло выполнить рейс в Дрезден, также успел выполнить несколько рейсов и уже в 16:00 находился на стоянке аэропорта Цюрих. В назначенное время борт HB-AKK занял исполнительный старт на ВПП №28. Управлял самолётом командир Павел Гружин.
Аэропорт Цюрих, Швейцария
На момент вылета погода над аэродромом была следующей: видимость 6 километров, облачность с нижней границей 150 метров, слабый дождь.
В 16:54 экипаж получил разрешение на взлёт:
– Кроссэйр 498, ветер три ноль ноль градусов, три узла, разрешён взлёт с ВПП 28.
После взлёта экипаж начал набор высоты 3350 метров. В 16:55 диспетчер выхода передал:
– 498, поворот влево на Цюрих-Восток [ZUE]. – Поворот влево на Цюрих-Восток, Кроссэйр 498 – второй пилот подтвердил получение информации.
Далее по схеме выхода ZUE1Y экипажу следовало выполнить левый поворот и направляться по радиусу 255° от маяка KLO. В этот момент самолёт был введён в левый крен, значение которого достигло 17˚.
2П: Сейчас LRN на Цюрих-Восток, да. КВС: Проверено.
Кабина самолёта Saab 340B
В левом крене самолёт пробыл недолго и уже через считанные секунды начал наклоняться вправо. Второй пилот в это время был занят выполнением иных процедур и за управлением особо не следил. Когда правый крен достиг 31˚, командир приказал второму пилоту установить режим набора высоты. В ответ на чёткий приказ капитана второй пилот что-то пробормотал и попытался настроить указанный режим. Крен продолжал расти, при этом также опускался и нос самолёта. Экипаж как будто этого не замечаел.
Самолёт летел на высоте 1440 метров со скоростью 292 км/ч в облаках с верхней границей 1520 метров. В какой-то момент элероны в течении 9 секунд были сперва отклонены влево, а затем вправо. Оставшись в этом положении, угол крена увеличился с 42° до 80°, а тангаж опустился до 25˚. С высоты 1450 метров лайнер перешёл в крутое снижение со скоростью 383 км/ч.
2П: Поворачивайте влево на Цюрих-Восток. Нам надо влево.
В ответ на это командир пробормотал что-то неясное наподобие "Она-на".
Д: Кроссэйр 498, подтвердите, что Вы поворачиваете налево. 2П: Момент, пожалуйста, подождите. Д: Окей, продолжайте право на Цюрих-Восток.
В 16 часов 56 минут, то есть спустя 2 минуты после взлёта, самолёт вошёл в штопор, а правый крен вскоре достиг 137˚.
По словам очевидцев, борт в правом штопоре вышел из облаков и с креном около 76° и опущенным носом со скоростью 527 км/ч столкнулся с землёй неподалёку от деревни Нассенвиль. От удара самолёт полностью разрушился и загорелся. Все находившиеся на борту самолёта 10 человек погибли. Это была первая катастрофа за 25-летнюю историю авиакомпании Crossair.
На месте катастрофы
Расследованием причин авиакатастрофы занималось Бюро по расследованию авиационных происшествий Швейцарии. В ходе проведения химическо-токсикологической экспертизы в мышечной ткани командира Гружина был обнаружен феназепам. Данное лекарство командир мог купить в России (только по рецепту) либо в другой стране на постсоветском пространстве. Препарат свободно продавался в аптеках, однако мог вызвать сонливость, усталость и отвлечение внимания.
Упаковка Феназепама, обнаруженная в личных вещах КВС Павла Гружина
Заключение комиссии было опубликовано в апреле 2004 года. Катастрофа произошла вследствие потери экипажем контроля над самолётом, и последующего его столкновения с землёй. К происшествию привели следующие факторы:
Во-первых, экипаж неверно понял указание диспетчера по изменению схемы выхода. Во-вторых, командир самостоятельно контролировал большинство параметров, в том числе набор высоты, но из-за потери пространственной ориентации допустил вход самолёта в правый штопор. В-третьих, второй пилот, наблюдая, что командир явно не справляется с управлением, мог самостоятельно предпринять меры по предотвращению сваливания и выходу самолета из штопора, но не сделал этого.
Сопутствующей причиной катастрофы стало неправильное распределение ресурсов внутри лётного экипажа. Отсутствовало чёткое распределение обязанностей, а также докладов о выполнении того или иного действия касающегося непосредственно пилотирования.