Жду новый пост

Серия «Новообразования кожи»

В первоначальном посте обещала рассказать о судьбе пациента у которого на ежегодном профилактическом осмотре была выявлена довольно крупная меланома на коже скальпа.
Если коротко, то пациент - жив, цел, орёл!
На днях появился на очередном медосмотре, выписку, к сожалению не принёс, но рассказал, что гистология подтвердила первоначальный диагноз: меланома.
Сделали операцию и биопсию шейных лимфоузлов, ПЭТ-КТ и больше ничего, только наблюдение у онколога.

Вот такой миниатюрный шрамик остался.

К слову, на днях был другой мужчина, которого так же на прошлогоднем профосмотре отправила к онкологам с подозрением на базалиому.

Такой рубец ему оставили после удаления этой в общем-то не агрессивной опухоли.

Фото "до" не нашла, видимо не делала и пациента не помню, скорее всего была классическая клиника базалиомы, которую фотографировать не интересно. Что-то такого плана:

Хотелось бы напомнить, что необходимо уделять особое внимание новообразованиям, которые быстро меняются - увеличиваются в размерах как горизонтально, так и вертикально, меняют очертания и/или цвет, а так же настороженно относиться к длительно существующим образованиям, напоминающим небольшую болячку или ссадину, особенно если видны расширенные сосудики. Мужчинам с поредением волос настоятельно рекомендуется беречь кожу головы от прямых солнечных лучей.

Несмотря на то, что красные "родинки" на коже встречаются чрезвычайно часто и имеются практически у каждого взрослого человека, упорно бытует мнение, что их появление непременно связано с "зашлакованностью печени", даже некоторые врачи на вопросы пациентов о происхождении этих новообразований небрежно бросают: - "Гемангиомы. Печень надо бы почистить".
Что на самом деле из себя представляют гемангиомы и связано ли их появление с печенью рассмотрим ниже.
ВНИМАНИЕ! Статья о новообразованиях кожи, которые не бывают приятными на вид, просьба брезгливым, впечатлительным и трапезничающим, пролистать этот пост в ленте. =)

Термин «гемангиома» исторически употребляется для определения вообще любых сосудистых аномалий и является очень общим и не всегда точным.
Гемангио́ма (от греч. haima — кровь + angeion — сосуд + -oma — окончание, обозначающее опухоль) — доброкачественное новообразование из аномально разросшихся клеток внутренней поверхности кровеносных сосудов (эндотелия).

Существуют определённые трудности диагностики, связанные с путаницей в терминологии и схожестью различных видов сосудистых аномалий. Помимо этого, зачастую используются устаревшие и(ли) разговорные названия (земляничная гемангиома, винное пятно, лососевое пятно, укус аиста) или гистологические термины (капиллярная, кавернозная гемангиома), которые невозможно определить на глаз. Их применение в практической медицине бесполезно и приводит к диагностическим и лечебным ошибкам.

В настоящее время для диагностики рекомендуется использовать только классификацию, утвержденную международным обществом по изучению сосудистых аномалий (ISSVA).
Что интересно, наш сегодняшний предмет обсуждения - вишнёвые ангиомы не включены в эту классификацию, хотя они определённо имеют выраженные клинические и гистопатологические особенности и широко распространены у населения.

Итак, вишневая ангиома она же: ангиома сенильная Дюбрея, пятна Кемпбелла де Моргана, старческая гемангиома. В английском языке синонимов ещё больше - senile angioma, angioma eruption, angioma tuberosum, senile ectasia, angioma nodulare cutis, perles sanguines, ruby spots (Это к вопросу о путанице в названиях, диагнозах и нозологиях).

Это широко распространённые доброкачественные, безвредные кожные новообразования, представляющие собой плоские пятна или куполообразные эластичные бугорки с гладкой поверхностью; первоначально рубиново-красные, позднее темно-красные, бордовые или фиолетовые, размерами обычно от одного до пяти миллиметров. Могут быть также в виде многочисленных красных точек, похожих на петехии размером менее миллиметра.

Развиваются, как правило, с точечного, интенсивно-красного пятнышка, постепенно (в течение месяцев) увеличивающегося и образующего выпуклый бугорок, который со временем может приобрести дольчатый или даже полипозный вид.
Вишнёвые ангиомы могут встречаться на любой части тела, где есть кровеносные сосуды (за исключением слизистых) поодиночке, или быть очень многочисленными, диссеминированными.

Цвет вишнёвых ангиом может меняться в зависимости от длительности их существования и с возрастом пациента - давние образования и ангиомы у пожилых пациентов как правило темнее, за счёт более глубокого залегания в дерме. В случае тромбоза (например, после травмы) вишнёвые ангиомы могут становиться практически чёрными.
Есть наблюдения, что при гипоксии организма все имеющиеся ангиомы приобретают синюшный оттенок, а при нормализации состояния, возвращают исходную ярко-красную окраску. Иногда можно заметить светлый ареол вокруг ангиомы.

Механизм образования

Вишневые ангиомы развиваются из микрососудов - капилляров (от лат. capillaris — волосяной), которые являются самыми тонкими сосудами в организме человека, стенки капилляров состоят всего из одного слоя клеток. Капилляры образуют обширные сети между артериями и венами, питая каждую клетку организма.

Основной причиной вишневых ангиом является локальное увеличение количества капилляров кожи и пролиферация (усиленное деление) эндотелиальных клеток. В результате чего, капилляры значительно расширяются за счёт стенок (просвет их при этом сужается), скопления расширенных капилляров образуют дольки, становясь видимыми через эпидермис.

Учитывая, что формирование вишнёвой ангиомы связано с аномальной пролиферацией клеток капилляров, технически она является доброкачественной опухолью. Почему это происходит не известно. Так как вишневые ангиомы в основном появляются после 30-40 лет, считается, что основная причина - накопление мутаций, связанных со старением и различными внешними повреждающими факторами, воздействующими на кожу в течение жизни. Хотя установлена связь вишнёвых ангиом с некоторыми заболеваниями, злокачественными новообразованиями и определёнными химическими воздействиями, в основном они развиваются у соматически здоровых людей и, вероятно, являются естественными спутниками старения организма.

Предполагаемые причины и факторы риска

1. Возраст, как уже говорилось выше. В зарубежных источниках указывается, что вишневые ангиомы наблюдаются у 5% подростков и 75% взрослых старше 75 лет. Но по моим личным наблюдениям, частота вишнёвых ангиом у лиц старше 50 лет стремится к 100%.

2. Генетические мутации определённо играют роль в развитии вишнёвых ангиом. Существует несколько исследований, согласно которым, в большинстве исследованных гемангиом были обнаружены соматические миссенс-мутации в генах GNAQ и GNA11.

3. Гормональные факторы. Беременность и повышение уровня гормона пролактина, например, при гормонпродуцирующих опухолях. Имеются отдельные сообщения о появлении сотен ангиом во время беременности и их разрешении после родов.

Эруптивные вишневые ангиомы. Этот термин указывает на внезапное развитие множественных и распространённых вишневых ангиом. Они могут наблюдаться при следующих состояниях:

1. Некоторые заболевания могут вызывать образование множественных ангиом. Если у молодого пациента появляются множественные вишнёвые ангиомы, важно помнить о возможности наличия наследственных (семейных) кавернозных мальформаций. Образования могут быть более синюшного оттенка, в отличии от типичного красного цвета вишневых ангиом.
   В случае, если ангиомы окружены пурпурным венчиком, следует исключить амилоидоз.

2. Воздействие некоторых лекарственных препаратов. Имеются данные о возникновении множественных вишнёвых ангиом на фоне применения Циклоспорина, Рамуцирумаба, Тамсулозина, Бромидов. В виде побочного эффекта от местного применения крема с азотистым ипритом для лечения витилиго.

3. Воздействие химических веществ, например после воздействия 2-бутоксиэтанола (растворитель для красок, чистящих средств, чернил). Имеются данные о возникновении множественных ангиом у иранских жертв химических атак 1988 года.

4. Хроническая реакция трансплантат-хозяина. Эруптивные ангиомы бывают связаны с болезнью "трансплантат против хозяина" (осложнение, возникающее, когда после трансплантации стволовых клеток или костного мозга в результате того, что пересаженный материал начинает атаковать организм реципиента).

5. Есть некоторые данные, согласно которым эруптивные вишневые гемангиомы связаны с лимфопролиферативными заболеваниями (группа заболеваний, при которых наблюдается неконтролируемая выработка белых кровяных телец - лимфоцитов). Возможным механизмом является гиперсекреция фактора роста эндотелия сосудов в ответ на повышенный уровень интерлейкина. Поэтому предполагается, что если у пациента внезапно обнаруживаются множественные вишнёвые ангиомы, наряду с системными симптомами и лимфаденопатией, его следует обследовать на наличие мультицентрической болезни Кастлемана и других лимфопролиферативных нарушений.

6. Вирус герпеса человека-8 (HHV8). Одно исследование показало, что в 53% случаях эруптивных вишнёвых ангиом был обнаружен вирус герпеса-8.

7. Иммуносупрессия. Согласно одному обсервационному исследованию, хроническая иммуносупрессия, будь то ятрогенная или связанная со старением, тесно связана с эруптивными вишневыми ангиомами.

8. Вакцинация против COVID-19. Имеется одно сообщение о случае, когда у 55-летней женщины развились эруптивные вишневые ангиомы после первого этапа вакцинации против COVID-19, а затем после второй дозы.

А как же печень?
Откуда же взялось убеждение о связи вишнёвых ангиом с заболеваниями печени?
По всей видимости из-за известного симптома в виде "сосудистых звёздочек" (телеангиэктазий) при циррозе печени.

Несмотря на то, что телеангиэктазии и вишнёвые ангиомы это абсолютно разные по механизму развития состояния - первые являются результатом стойкого расширения (эктазии) сосудов, а вторые, как выше упоминалось, относятся к доброкачественным опухолям, многие люди упорно считают безобидные ангиомы признаком заболеваний печени, что в корне неверно и разница довольно очевидна.

Диагностика

Вишнёвые ангиомы определяются клинически на основании визуальных характеристик и затруднений с диагнозом как правило не бывает. В редких спорных случаях достаточно осмотра с помощью дерматоскопа, чтобы определить признаки сосудистого строения в виде характерных лакун со светлыми перегородками.

Другим диагностическим инструментом является оптическая когерентная томография, которая помогает определить размеры, глубину ангиомы и потенциально может предсказать реакцию образования на лазерную терапию.
Гистологическое исследование необходимо в сложных случаях, особенно, при подозрении на злокачественность, в этом случае новообразование должно быть удалено полностью и отправлено на гистопатологическое исследование.

Дифференциальная диагностика

Как правило, вишнёвые ангиомы сложно спутать с каким-либо иным кожным образованием, но любой врач должен держать в голове что некоторые заболевания могут имитировать безобидные ангиомы:

Телеангиэктазии

Сложно спутать с чем-либо ещё, благодаря характерной особенности в виде маленького центрального бугорка и расходящихся от него сосудов - паукообразная форма. Ещё один признак - обесцвечивание при надавливании предметным стеклом и быстрый возврат окраски после прекращения давления.

Меланома беспигментная (амеланотическая)

Самое грозное кожное новообразование. Узловую форму, в принципе, можно спутать с ангиомой. Диагностическими критериями будут: быстрый рост, изъязвление, кровоточивость, часто присутствует болезненность.

Пиогенная гранулёма

Доброкачественное образование, которое возникает в результате травматизации кожи, отличительными особенностями является блестящая, "влажная" поверхность, выраженная кровоточивость, частое наличие "воротничка" эпидермиса у основания образования.

Ангиокератома

Доброкачественное гиперкератотическое образование на коже, состоящее из расширенных субэпидермальных капилляров и сопровождающееся нарушениями ороговения. Часто встречается на половых органах. За счёт утолщения эпидермиса над расширенными сосудами, обычно чёрного цвета.

Петехии при других состояниях и заболеваниях
Петехиальная сыпь (точечные кровоизлияния) связана с выходом крови из капилляров кожи и может возникать из-за нарушений в работе многих систем организма, при длительном приеме некоторых лекарственных препаратов, при инфекционных заболеваниях (сепсис, тиф, скарлатина и др.), а также при физическом воздействии на кожу из-за которого возникает повреждение внутрикожных сосудов (при ношении слишком тесной одежды из грубой ткани, при физической травме кожи) или при натуживании.

Лечение вишнёвых ангиом

Специфического лечения не существует, да и лечение, как правило, не требуется, за исключением случаев локализации ангиом в местах, подвергающихся частой травматизации.

Пациенты обычно хотят удаления образований сугубо в косметических целях. Хирургическое удаление является основным методом, но можно так же удалять с помощью криотерапии, склеротерапии, лазеров.
Неодимовый лазер Nd:YAG дает лучшие результаты при лечении доброкачественных сосудистых очаговых образований. Но возможно развитие стойкой гиперпигментации в очагах воздействия, особенно у смуглых людей.
Криодеструкция на мой взгляд, достаточно сомнительный метод в случае ангиом. При удалении жидким азотом, требуется некоторая компрессия образования. Желательно проводить процедуру специальным крио-пистолетом, имеющим зонд для такой компрессии.
Радиоволновое удаление. Мелкие ангиомы удаляются без анестезии с использованием электрохирургического инструмента небольшой мощности. В случаях более крупных вишневых ангиом применяется тангенциальная эксцизия после инъекции лидокаина и эпинефрина. Склеротерапия раствором натрия тетрадецилсульфата 3%.

Ещё раз хочу напомнить, что вишнёвые ангиомы абсолютно доброкачественны и безвредны. И, за редким исключением, не являются признаком какого-либо заболевания, наличия паразитов, зашлакованности организма и тому подобного.

Спасибо за внимание!

ВНИМАНИЕ! Данный пост о новообразованиях кожи, которые визуально привлекательными не бывают, потому просьба впечатлительным, брезгливым и трапезничающим пролистать не заглядывая.
Частым поводом для обращения к дерматологу является появление новых «родинок». Как правило, такие жалобы предъявляют женщины за 40, и беспокоит их преимущественно косметический аспект. Хотя нельзя не отметить, что в последние годы онконастороженность населения растёт, и всё больше людей понимают, что любые новообразования кожи требуется проверять у специалистов, независимо от того вызывают они косметический дискомфорт (как и любой другой) или нет.
К счастью, большинство жалоб на появление родинок связано с достаточно безобидным заболеванием - себорейным кератозом и его проявлениями себорейными кератомами.

Себорейные кератомы (сенильные кератомы, старческие бородавки, базально клеточная папиллома) одно из наиболее распространённых доброкачественных эпителиальных новообразований кожи. Встречается преимущественно в зрелом возрасте, обычно после 40 лет, но единичные кератомы могут появляться и в молодом, и даже подростковом периоде.

По традиции разберём название:
Себорейный от сочетания слов: лат. sebum жир + греч. rhoia истечение. Вероятно из-за визуального восприятия кератом, покрытых жирными на вид наслоениями.
Кератоз от греч. keras - рог, роговое вещество — группа кожных заболеваний, характеризующихся избыточным ороговением отдельных участков или (реже) всего эпидермиса. Окончание на "-оз" в названии указывает на заболевание невоспалительного характера, связанное с качественными или количественными изменениями в том или ином органе
Кератома - Суффикс -ома, присоединяемый к началу наименования ткани, образует названия опухолей, которые возникают из этой ткани. В данном случае - из новообразование из кератиноцитов (клеток эпидермиса).

Себорейные кератомы могут появляться на любом участке кожного покрова, кроме ладоней и подошв. Были описаны случаи их возникновения в области переходной зоны кожи в слизистые оболочки половых органов и конъюнктивы.
Себорейные кератомы развиваются из клеток кожи, называемых кератиноцитами, в самом поверхностном слое кожи - эпидермисе. Толщина этого слоя составляет от 0,07 до 1,4 мм, в зависимости от части тела. Следовательно, кератомы это очень поверхностные образования. Несмотря на то, что очаги себорейного кератоза могут быть очень большими по площади и достаточно сильно возвышаться над поверхностью кожи, в глубину тканей они не проникают.

Кто болеет

Себорейные кератомы чрезвычайно распространены. Более 90% взрослых в возрасте старше 60 лет имеют хотя бы одну, а чаще - гораздо большее количество кератом. Почти одинаково часто наблюдаются у представителей обоих полов, независимо от этнической принадлежности, с незначительным преобладанием у мужчин. В большинстве случаев заболевание начинается в возрастном интервале 40—60 лет, значительно реже в возрасте от 20 до 40, у лиц моложе 20-ти лет заболевание тоже регистрируется хоть и очень редко (менее 3%).

Себорейный кератоз считается абсолютно доброкачественным заболеванием кожи, сами кератомы не озлокачествляются! Но в редких случаях доброкачественные (невусы) и злокачественные опухоли кожи (например, плоскоклеточный рак, базалиома) могут возникать из клеток, содержащихся под или даже внутри существующей себорейной кератомы - т.н. коллизионные опухоли, представляющее собой сосуществование двух или более независимых новообразований в одном элементе, и кератома в этом случае может послужить невольной маскировкой для гораздо более серьёзного заболевания.

Причины заболевания

Этиопатогенез до сих пор не ясен, большинство теорий противоречивы и не объясняют сущность патологического процесса и многообразия его форм. По мнению большинства исследователей‚ заболевание вызвано задержкой созревания клеток эпидермиса на стадии базалоидных кератиноцитов.
В нормальной коже её внешний слой - эпидермис (который мы видим и к которому прикасаемся) имеет пять слоев, состоящих из клеток кожи - кератиноцитов. Эти клетки зарождаются в самом глубоком, базальном слое эпидермиса путём непрерывного деления зародышевых (базальных) кератиноцитов, и постепенно перемещаются к поверхности кожи. По мере своего продвижения они созревают и меняются - чем дальше от базального слоя, тем сильнее клетки уплощаются, теряют ядра и органеллы, и в конечном итоге умирают, превращаясь в роговую чешуйку. Этот процесс называется кератинизацией или ороговением. Слои эпидермиса отличаются друг от друга стадиями созревания кератиноцитов.

По до конца не выясненным причинам, после деления в клетках базального слоя не начинается нормальный процесс созревания и клетки остаются по сути в своём изначальном, с незначительными изменениями, виде - базалоидные клетки. И, соответственно, не могут пройти нормальный цикл созревания, превратиться в чешуйку и отшелушиться с поверхности кожи, уступив место следующим. Потому клеточная масса копится, количество рядов клеток увеличивается и формируется себорейная кератома.

На изображении участок с переходом нормального эпидермиса с нормальным количеством рядов клеток (зелёная рамка) в себорейную кератому (красная рамка) с резко увеличенным количеством клеток за счёт базалоидных. Базальный слой отмечен розовым.

Факторами риска считаются:
- Повышенная инсоляция - кератомы в большей степени возникают на открытых и чаще подвергаемых загару участках тела.
- Наследственность - в абсолютном большинстве случаев множественного себорейного кератоза, пациенты отмечали наличие подобных образований у кровных родственников. Предполагается аутосомно-доминантное наследование.
- Генетические мутации - например, в некоторых типах себорейных кератом была выявлена высокая частота мутаций в гене, кодирующем рецептор тирозинкиназы FGFR3 (рецептор фактора роста фибробластов 3). Это был первый ключ к разгадке генетической основы патогенеза себорейного кератоза. FGFR3 принадлежит к классу рецепторов трансмембранных тирозинкиназ, участвующих в передаче сигнала для регулирования роста, дифференцировки и миграции клеток, а также заживления ран и ангиогенеза. Активирующие мутации в FGFR3 были обнаружены примерно в 40% исследованных себорейных кератом.
- Предполагалась роль папилломавирусной инфекции при генитальной локализации заболевания. В 70% случаев в таких опухолях методом ПЦР идентифицированы ДНК ВПЧ-6 и в 4% - ВПЧ-55 типов. В экстрагенитальных (вне половых органов) новообразованиях вирус не выявляется.
- Выявлены особенности клинических проявлений себорейного кератоза в зависимости от наличия у пациентов нарушений углеводного обмена (сахарного диабета || типа и нарушенной толерантности к глюкозе). Это связанно с образованием продуктов усиленной гликации (AGEs), которые образуются в больших количествах в организме в процессе старения и при сахарном диабете. Именно гликационный стресс наряду с фотостарением является основной причиной деструктивных изменений кожного покрова с возрастом. Гликация представляет собой реакцию связывания глюкозы и белков, в результате которой появляются AGEs (карбоксиметиллизин, пентозидин и глиосаксаль, метиоглиоксаль и др), высокореактивные токсичные соединения, приводящие к нарушению функции клеток с помощью белковых модификаций.
- Иммунологические нарушения
- Хроническая травматизация кожи может играть определённую роль у склонных к себорейному кератозу лиц, нередко можно наблюдать линейные скопления кератом в складках кожи и местах подверженных длительному трению.

- В редких случаях женщины отмечают развитие себорейных кератом во время беременности или связывают начало заболевание с приёмом эстрогенов.
- В настоящее время распространение получила теория старения кератиноцитов и нарушения апоптоза (естественного самоуничтожения клеток). Существуют данные, согласно которым заболевание встречаются как правило после З0-летнего возраста, когда начинаются естественные процессы старения кожи и происходит истончение эпидермиса на 10 и более процентов.

Внезапное возникновение большого количества себорейных кератом (синдром Лезера-Трела), может быть связанно с рядом злокачественных заболеваний внутренних органов, особенно часто с аденокарциномой желудка, раком молочной железы, острым лейкозом, грибовидным микозом, синдромом Сезари, лимфоцитарной лимфомой, раком лёгких. Считается, что внезапное появление себорейных кератом связано со стимуляцией секреции эпидермального фактора роста опухолевыми клетками, что приводит к активации кератиноцитов.

Источник

Хотя диагностическая ценность синдрома Лезера-Трела является довольно спорной из-за частого возникновения множественных себорейных кератом у пожилых пациентов без какой-либо связи с внутренними заболеваниями. Однако, нельзя игнорировать сообщения о пациентах, у которых это состояние развивалось на фоне онкологического процесса.

Клиническая картина

На ранней стадии заболевание обычно проявляется плоскими или слегка выпуклыми пятнами, бежевой или желто-коричневой окраски с бархатистой или мелкозернистой поверхностью, которые возникают на не изменённой, здоровой на вид коже. Их первоначальный размер обычно составляет менее 1 см, но очаги поражения могут со временем увеличиваться до пяти и более сантиметров.

Постепенно первичные очаги разрастаются в выпуклые бляшки. Поскольку поражается только самый поверхностный слой кожи, эти бляшки часто имеют весьма характерный вид будто бы приклеенных к коже. В старой советской литературе я встречала сравнение с приклеенным к коже мякишем чёрного хлеба, в статьях китайских исследователей сравнивают с каплями коричневого свечного воска.

Очаги четко очерчены, могут быть единичными, но чаще множественные, обычно имеют овальную форму и располагаются по ходу линий растяжения кожи Лангера, это наиболее заметно при множественных кератомах (вид рождественской ёлки).

Помимо вышеописанных классических форм, клинические проявления себорейного кератоза могут быть чрезвычайно разнообразны. И хотя, обычно диагноз не вызывает затруднений у опытного дерматолога, в ряде случаев кератомы могут имитировать другие кожные образования и наоборот: меланоцитарный невус (родинку), бородавку, лентиго, базалиому, меланому. В этих случаях требуется гистологическое исследование каждого подозрительного элемента.

Однако, есть и специфические для кератом признаки, обнаружение которых, если не приводит к постановке диагноза, то как минимум сужает круг дифференциальной диагностики до минимума.

1. Поверхность, покрытая трещинами, напоминающая растрескавшуюся на жаре землю. Характерно для длительно существующих образований. Такой рисунок образуют наслоения, состоящие из омертвевших клеток эпидермиса, которые в норме должны постоянно слущиваться.

2. Комедоноподобные отверстия. Выглядят как тёмно-коричневые комочки будто вдавленные в поверхность образования, напоминают открытые комедоны. Представляют собой инвагинации (углубления) заполненные кератином.

3. Милиум-подобные кисты. Кисты (закрытые полости) заполненные кератином, просвечивающие сквозь толщу образования и напоминающие милиумы.

Помимо классических себорейных кератом, внешние проявления которых хоть и могут сильно варьировать, но всё же имеют сходные черты и не вызывают сложностей с диагностикой у опытных врачей, выделяют несколько отдельных подтипов, которые с себорейным кератозом связать можно только на основании гистологической картины:

Фолликулярный инвертированный кератоз (фолликулярная кератома, инфундибулома, акротрихома, порома фолликулярная)– редкое доброкачественное новообразование, которое одними авторами классифицируется как вариант себорейного кератоза, другими как новообразование из устья волосяного фолликула. Появляется преимущественно на коже лица и волосистой части головы, возникновение связывают с воздействием травмирующих и/или солнечных повреждений кожи. Чаще всего опухоль проявляется в виде папилломатозных разрастаний различной формы, иногда — в виде сгруппированных бляшек или узелковых образований розоватого цвета диаметром 0,5–1 см с выраженным гиперкератозом в центре. В редких случаях фолликулярная кератома может изъязвляться, напоминая базалиому.
Клиническая диагностика вызывает затруднения, поэтому диагностируется он, как правило, только при гистологическом исследовании.

Полипоидный кератоз - небольшие полипоидные высыпания вокруг шеи, под грудью или в подмышечных впадинах. Их обычно путают с папилломами (акрохордонами), но в отличие от последних, эти поражения имеют бороздчатую шероховатую поверхность.

Меланоакантома - редкая разновидность себорейного кератоза с большим содержанием пигмента. Однако в отличие от других форм себорейного кератоза, при которых меланин содержится почти исключительно в кератиноцитах, при этой форме обнаруживается множество клеток-меланоцитов. Авторы, которые впервые описали данную форму себорейного кератоза, считают, что меланоакантома является доброкачественной смешанной опухолью из меланоцитов и кератиноцитов. Основными клиническими признаками, позволяющими поставить данный диагноз и дифференцировать эти клинические проявления от меланомы, будут наличие роговых пробок и псевдокист. Они легко обнаруживаются при дерматоскопическом исследовании.

Штукатурный кератоз: развивается чаще у пожилых людей с сухой кожей. Представлен симметричными, чаще множественными плоскими или слегка выпуклыми очагами белёсого или серого цвета (реже розово-желтого и коричневого) напоминающими брызги декоративной штукатурки. Высыпания локализуются на тыле стоп, передней поверхности голеней; реже - на тыльной поверхности кистей и предплечий. При соскабливании легко удаляются, не кровоточат, однако снова появляются на прежних местах. Субъективные ощущения и дискомфорт высыпания не доставляют.

Папулезный черный дерматоз – форма себорейного кератоза, встречающаяся у темнокожих и смуглых людей. Начало заболевания обычно наступает раньше, чем при обычном себорейном кератозе. Кожные проявления представлены плоскими или выпуклыми папулами, напоминающими родинки, диаметром от 1 до 5 мм встречаются в основном на щеках и лбу, также могут развиваться вокруг глаз, на шее, груди и верхней части спины.
Заболевание распространено среди лиц африканского происхождения и поражает до 35% чернокожего населения США; также встречается среди азиатов, полинезийцев, латиноамериканцев и коренных американцев с более темным оттенком кожи. У светлокожих почти не встречается.

Эталонный пример черного папулёзного дерматоза

Доброкачественный лихеноидный кератоз - характерно образование одиночных шелушащихся очагов различной окраски - от розовато-сиреневого до пигментированного на коже верхних конечностей, туловища и других открытых участках кожи. Считается, что лихеноидный кератоз возникает в результате воспалительной деструкции эпидермальных образований, например солнечного лентиго или себорейной кератомы. Обычно в его развитии можно выделить две фазы: воспалительную и фазу пигментации. Послевоспалительная серая пигментация при дерматоскопии визуализируется как серый зернистый налёт, равномерно распределенный по образованию.. Неизвестно, что вызывает это заболевание, но триггерами могут быть незначительные травмы, инсоляция, приём некоторых препаратов.

Дерматоскопия

(этот раздел повествования скорее всего будет интересен только специалистом, так что можете смело скроллить до подзаголовка "Лечение")

В связи с распространённостью заболевания и широкой вариабельностью клинических проявлений, визуального осмотра зачастую недостаточно, и требуются инструментальные методы диагностики, первым из которых является конечно же дерматоскопия — метод исследования поверхностных поражений кожи с помощью специального прибора — дерматоскопа.

Основные дерматоскопические признаки себорейных кератом

К сожалению, количество фото в посте ограниченно, если кто-то заинтересуется, могу выложить примеры дерматоскопии в комментариях. Хотя конечно доктора, имеющие в арсенале дерматоскоп, прекрасно знают все эти признаки по причине высокой частоты встречаемости себорейного кератоза у пациентов.

Церебриформные (мозговые) структуры - рисунок формируется из углублений и гребней, напоминающих извилины и борозды головного мозга. Является специфическим для себорейного кератоза и может обнаруживаться как самостоятельно, так и в сочетании с другими признаками.
Структуры по типу отпечатка пальца - наблюдаются при солнечном лентиго и раннем себорейном кератозе. Крошечные гребни, идущие параллельно и напоминающие узор отпечатка пальцев.
Сосуды по типу шпилек - это U-образные кровеносные сосуды с открытыми концами. Обычно появляются в немеланоцитарных опухолях, таких как плоскоклеточный рак, себорейный кератоз и кератоакантома. В себорейных кератомах часто сопровождаются беловатым ореолом вокруг очага поражения (гала-шпилька). Шпилькоподобные сосуды встречаются чаще при поражениях, расположенных на шее и голове.
Комедоноподобные отверстия - иногда называют "криптами". Они представляют собой небольшие углубления заполненные кератином чаще тёмно-коричневого или чёрного цвета. Могут быть округлыми или неправильной формы, если связаны с трещинами (расщелинами). Они характерны для себорейных кератом, но иногда могут быть обнаружены в невусах. В очень редких случаях могут быть обнаружены при меланоме.
Милиум-подобные кисты - иногда видны невооружённым глазом, но чаще обнаруживаются при дерматоскопии. Выглядят как округлые мутно-белого цвета или желтовато-белые структуры, обычно множественные. Размер этих структур может варьировать от точечно до 1 мм. Данные структуры наиболее характерны для себорейного кератоза, но могут встречаться в интрадермальном невусе, в базалиоме и даже (единичные) в меланоме.
Край, "изъеденный молью" - изогнутые или полукруглые резко очерченные углубления края очага, напоминающие одежду, изъеденную молью

Лечение

Себорейный кератоз обычно не требует лечения, разве что в эстетических целях, либо при расположении кератом на участках, подвергаемых трению и травматизации.

Наружные препараты для лечения кератом практически не используются. Есть данные о некотором улучшении внешнего вида при длительном применении витамина D наружно и внутрь. А так же при лечении местными ретиноидами третьего поколения.
В США с успехом используется метод аппликации 40% перекиси водорода (препарат Eskata), до нашей страны данный метод пока не дошёл.

Удаление кератом. Может производиться любым доступным способом, но предпочтительнее методы, максимально щадящего воздействия, так как кератома образование очень поверхностное, если удалить её не повредив базальную мембрану эпидермиса, следы на коже будут минимальными или их не будет вовсе.

Предпочтительнее для удаления кератом:
- Кюретаж - выскабливание при помощи кюретки, специального хирургического инструмента в виде ложечки с острыми краями.
- Радиохирургический метод – удаление путем воздействия «пучка» радиоволн высокой частоты (аппараты Сургитрон, Фотек)
Менее контролируемые методы:
- Лазерное удаление. При помощи узконаправленного лазерного луча ткани кератом послойно удаляются до здоровой кожи. Клиники лазерной хирургии рекламируют эту методику, как наиболее щадящую, безболезненную и абсолютно безопасную, но контроль глубины воздействия недостаточен.
- Криодеструкция - замораживание жидким азотом. Опухоль замораживают до появления вокруг неё области побеления шириной 1 мм, в результате чего её клетки погибают. Это метод недорогой, но травматичный, велик риск развития рубцов.
- Хирургическое удаление. Обычно удаляют методом поверхностной «бритвенной» эксцизии, когда кератому просто срезают горизонтально расположенным скальпелем или лезвием бритвы.
- Электрокоагуляция. Удаление или разрушение опухоли электрической энергией. Ткани погибают за счет термического воздействия. Недостаток электрокоагуляции – плохой контроль глубины воздействия и обугливание соседних тканей. При использовании этого метода выше риск формирования рубцов.
Для борьбы с себорейным кератозом также применяются химические пилинги, аппликации с фторурацилом, солкодермом, но это способы уже больше для сугубо косметологических кабинетов.

Безусловно, кератомы, вызывающие малейшие сомнения внешним видом подлежат гистологическому исследованию. Для этого требуется провести забор материала - биопсию.
Шейв-биопсия (бритвенная биопсия) - срезание образования горизонтально по уровню кожи используется, если есть подозрения на базалиому или плоскоклеточный рак. При подозрении на меланому в обязательном порядке иссекается всё образование с захватом кожи вокруг - эксцизионная биопсия. Дальнейшая судьба новообразования решается по итогам гистологического исследования.
Не знаю интересна ли кому гистологическая картина себорейного кератоза и гистологические типы, если интерес возникнет, постараюсь сделать отдельный пост на эту тему, там тоже много материала и фото.

Спасибо за внимание! Пожалуйста следите за новообразованиями на своей коже; в преддверии лета не увлекайтесь солнечными ваннами и не забывайте про солнцезащитные средства.
Следующая тема по заявке - Контагиозный моллюск.

Запрос, правда, был на "жировики" и возможно имелись в виду липомы, но так как они не относятся к моей специализации, буду писать о том, что мне ближе. Информации довольно много, возможно эта статья будет больше интересна медикам, чем читателям далёким от медицины.

Милиум (разг. просянка, жировик, белый угорь. От лат. milium - "просо") - небольшая эпидермальная киста, содержащая кератин и имеющая вид маленького белого зёрнышка саго или проса (пшена). Возникают милиумы в большинстве случаев у новорожденных, но могут появиться в любом возрасте - при некоторых кожных заболеваниях, после травматизации кожи или без видимых причин.

Сначала хотела бы разобраться с терминологией, чтобы было ясно что, к чему и почему.
Киста (от греч. «пузырь») — патологическая полость в тканях или органах, имеющая стенку и содержимое.
Эпидермальная - от слова «эпидермис» (др.греч. «над» + «кожа»), — самый поверхностный слой кожи.
Кератины (от греч. «рог, роговое вещество») - белки, образующиеся в эпителиальных клетках, особенно в поверхностных слоях кожи, и составляющие основную массу волос, ногтей
Т.е. милиумы по сути это небольшие полости со стенками из эпителиальных клеток, располагающиеся в самом поверхностном слое кожи, содержащие внутри белки-производные клеток кожи. Могут развиваться также из эпителия придатков кожи - протоков сальных и потовых желез, волосяных фолликулов, а во рту - из протоков малых слюнных желез или из эпителия слизистой оболочки ротовой полости.

Многие медики (и не только) свято верят, что милиумы это механически закупоренные поры, в которых скапливается секрет сальной железы, и его мы и видим под кожей, но это не совсем верно, точнее - верно - в отношении закрытых комедонов. А у милиумов иной механизм развития, хоть и недостаточно изученный в связи с невысокой клинической значимостью этого заболевания.
Чтоб вы понимали какое значение дерматологи придают милиумам, вот моя полка с проф литературой

И вот всё что есть про милиумы во всей этой литературе:

В общем-то, неудивительно, что фундаментальными знаниями о данном заболевании практически не владеют, да и не пытаются овладеть.
Попытаюсь насколько возможно заполнить пробелы информацией из наших и зарубежных источников, коих тоже не очень-то много.

Милиумы могут возникать спонтанно на коже у некоторых предрасположенных людей без каких-либо видимых причин (первичные милиумы), либо могут быть вызваны различными раздражителям, такими как: физические и химические травмы (солнечные ожоги, татуировки, лучевая терапия, дермабразия), аутотрансплантация кожи, длительное применение некоторых препаратов (местные кортикостероиды). Или быть связанными с заболеваниями кожи: врожденные эктодермальные дефекты и воспалительные кожные заболевания, особенно пузырные дерматозы (вторичные милиумы).

В целом считается, что первичные милиумы возникают в области фолликулов веллусных (пушковых) волос в зоне расположения сальной железы , тогда как вторичные милиумы, как полагают, происходят чаще из протоков эккринных потовых желёз.

В исследовании 1956 года учёные смогли проследить происхождение милиумов в каждом изученном случае.
Каждый исследованный милиум был связан тяжем или пластом недифференцированных эпителиальных клеток с исходной структурой, из которой он возник - что-то вроде следа из хлебных крошек. При первичных милиумах учёные наблюдали нитевидные соединения с оболочкой веллусных (пушковых) волосяных фолликулов рядом с местом прикрепления сальных протоков.

a) Милиум, возникший из наружного корневого влагалища волосяного фолликула. Относительно большой милиум связан тяжем индифферентных эпителиальных клеток с волосяным фолликулом, в косом продольном срезе. Это характерная находка.
b) Милиум, возникший из эккринного потового протока при буллезном эпидермолизе. Проток ведет прямо в крошечную кисту.
c) Милиум, возникший из эпидермиса. При серийных срезах киста не соединяется с волосяным фолликулом и не вскрывается на поверхности.
d) Милиум, возникающий из сального протока. Волосяной фолликул разрезан в продольно, можно увидеть небольшую сальную дольку. Над ней находится неравномерная масса индифферентных клеток, оканчивающихся крошечной милиумом.

Было замечено, что после процедуры дермабразии (шлифовка кожи) милиумы возникают из остатков ампутированных сальных желёз, клетки которых либо восстанавливались снова в сальные железы и могли вновь воссоединиться с волосяными фолликулами, либо де-дифференцировались и образовывали скопления индифферентных клеток, либо превращались в милиумы. Отмечается, что и непосредственно клетки эпидермиса, и все его производные способны образовывать скопления и тяжи недифференцированных (или индифферентных) клеток, из которых потенциально могут формироваться милиумы.
В этом же исследовании указывают на обнаружение скоплений таких клеток вокруг фолликулов пушковых волос в зонах, где должна располагаться сальная железа, по какой-то причине развитие железы прервалось но зачаточные клетки, предназначавшиеся для её формирования сохраняются в виде пластов или колец вокруг фолликулов. Под действием неясных на данный момент пусковых факторов эти клетки начинают размножаться и формируют милиумы. Точная природа стимула, вызывающего образование именно милиума точно неизвестна.

Учёные выделяют несколько сложных процессов, происходящих в клетках кожи и её придатков, которые могут привести к образованию милиумов и других кожных кист, казалось бы без видимых причин.
Например, воздействие ультрафиолетового (UV) излучения, некоторых токсинов, любых повреждающих кожу факторов и т. д. вызывает быстрый ответ врождённой иммунной системы в клетках кожи, в виде продукции хемокина, антимикробных пептидов и Toll-подобных рецепторов. Клетки кожи (кератиноциты) продуцируют провоспалительный белок интерлейкин 1-бета (IL-1бета). У мышей с заблокированными рецепторами к этому интерлейкину (IL-1R) развиваются множественные эпидермальные кисты при длительном воздействии ультрафиолета. Передача сигналов IL-1бета вызывает провоспалительные ответы в следствие воздействия ультрафиолетового облучения и способствует UV-индуцированному апоптозу (самоуничтожению повреждённых клеток) посредством стимулирования высвобождения фактора некроза опухоли (TNF-альфа) и подавления ингибитора белков апоптоза (IAP). Блок рецептора к интерлейкину-1, ведёт к блокировке продукции TNF-альфа и способствует устойчивости кератиноцитов к апоптозу, вызванному UV-излучением, что приводит к нарушению гомеостаза кожи и образованию кожных кист.

Я оставлю схематичное изображение клеточных процессов, вызывающих образование милиумов, чтоб было понятно насколько это непростые механизмы.

Первичные милиумы

Милиумы новорожденных (неонатальные, врожденные, молочные пятна) развиваются из эпителия в области сальных желез веллусных (пушковых) волос. Встречаются более чем у 50% доношенных новорожденных. Существуют с момента рождения, представляют собой как правило множественные узелки беловатого цвета размером в булавочную головку. Локализуются обычно в области лба, на носу и щеках, а у недоношенных детей могут появляться позже и располагаться даже на туловище и конечностях. Считается, что возникают в результате скопления кератина в своеобразных карманах эпидермиса, связанного с незрелостью регуляторных процессов контролирующих обновление клеток кожи.  Никакого дискомфорта ребёнку не причиняют, угрозы здоровью не представляют, проходят самопроизвольно течение 3−4 недель не оставляя следов. Лечения не требуют!

Милиумы у новорожденных могут также возникать на дёснах (узелки Бона) или на твёрдом нёбе (жемчужины Эпштейна). По какой-то причине многие родители принимают их за "молочницу" и пытаются лечить лекарственными препаратами или народными средствами, чего делать категорически не рекомендуется!
Узелки Бона (десневые кисты) формируются из остаточной ткани слюнных желёз или из одонтогенного эпителия над зубной пластиной, представляют собой заполненные кератином кисты.

Жемчужины Эпштейна формируются вдоль срединного нёбного шва и представляют собой остатки эпителиальной ткани, застревающие в тканях в процессе сращения нёба

И жемчужины Эпштейна и узелки Бона не причиняют ребёнку дискомфорта, рассасываются спустя некоторое время (3-4 месяца), не требуют специального лечения, не несут опасности для малыша.
Милиумы нужно отличать от контагиозного моллюска (куполообразные папулы с пупковидным вдавлением), потницы (прозрачные пузырьки цвета кожи), бактериальных и кандидозных поражений, а также от транзиторного неонатального пустулезного меланоза (поверхностные гнойнички, которые присутствуют при рождении, вскрываются в течение 1-2 суток и заживают пигментированными пятнами).

Доброкачественные первичные милиумы детей, подростков и взрослых

Самый распространённый тип милиумов, с которыми обращаются ко врачу. Одинаково часто поражает детей и взрослых, независимо от пола, возраста и этнической принадлежности. Высыпания выглядят как подкожные жемчужно-белые бугорки с гладкой поверхностью, размерами до 3-х мм, напоминающие зёрна пшена. Могут быть как единичными, так и множественными, располагаются чаще на коже лица, особенно вокруг глаз, но могут встречаться на любой части тела.  Нет никаких других существенных признаков и симптомов, связанных с этим заболеванием, хотя некоторые пациенты отмечают лёгкий зуд.
На данный момент, как уже говорилось выше, факторы риска или причины этого состояния не известны, следовательно, возникновение милиумов невозможно предотвратить. Не выявлено связи между появлением милиумов и какими-либо хроническими заболеваниям, погрешностями в питании, вредными привычками и косметическими средствами. Милиумы не заразны и не передается от одного человека к другому при прямом или косвенном контакте.
Первичные милиумы детей и взрослых в большинстве случаев не требуют лечения и могут самопроизвольно исчезнуть в течение нескольких недель, но иногда существуют длительно.
Несмотря на абсолютную безобидность, это состояние кожи считается косметическим дефектом, поэтому многим пациентам требуется лечение:

• Наружные ретиноиды в виде кремов - адапален, изотретиноин.

• Вскрытие стерильной иглой от шприца или лезвием скальпеля №11 и удаление содержимого милиума - самый простой и эффективный способ.

• Лазерная абляция

• Криодеструкция

• Химический пилинг

• Дермабразия

  Нужно учитывать, что само наличие милиума на коже, может свидетельствовать о предрасположенности к этим образованиям, а как мы узнаем ниже, травматизация кожи - частая причина появления милиумов, так что при выборе способа удаления нужно отдать предпочтение наименее травматичному.
  Даже слишком интенсивная очистка кожи сильнодействующими косметическими средствами или мылом может усугубить состояние. Необходимо избегать расчесывания пораженных участков и любых других механических воздействий на милиумы, если они не направлены на их удаление.

Милиумы на бляшке - редкое доброкачественное заболевание кожи, которое проявляется в виде множественных крошечных милиумов, расположенных внутри очага диаметром до нескольких сантиметров. Высыпания появляются спонтанно на здоровой коже без какого-либо видимого причинного фактора. Заболевание обычно обнаруживается на веке, за ухом, на щеке или челюсти, как правило протекает бессимптомно. Поражает и детей, и взрослых, но чаще встречается у женщин среднего возраста.

Иногда может сопутствовать некоторым кожным заболеваниям таким как: эластическая псевдоксантома, дискоидная красная волчанка, красный плоский лишай.

Множественные эруптивные милиумы - редкое заболевание кожи, характеризующееся внезапным появлением множественных, рассеянных по кожному покрову милиумов, возникающих в течение нескольких недель или месяцев. Сообщалось о случаях среди пациентов в возрасте от 15 до 71 года с поражением лица, предплечий, груди, живота и верхней части спины. Поражения обычно протекают бессимптомно.

Не знаю по почему следующие два типа включены в классификацию, потому как каждый тип представлен единственным клиническим наблюдением, не уверена, что этого достаточно для признания отдельной формой заболевания, но приведу здесь для общего развития.

Сгруппированные узловатые милиумы
Zuehlke и Ceilley описали здоровую 18-месячную девочку, у которой в течение 3 месяцев наблюдался увеличивающийся узелок на правой голени. Образование 9х7 мм, заполненное маленькими белыми узелками, которое гистологически демонстрировало многочисленные кисты, выстланные плоским эпителием, соответствующие сгруппированным милиумам. Через 4 месяца после удаления рецидивов не было. Авторы сравнили это поражение с милиарной версией пролиферирующей эпидермоидной кисты, но меньшего размера и без кальцификации, некроза или дискератоза.

Депигментный невус с милиумами
Taniguchi et al. сообщили о здоровом 3-месячном мальчике с множественными депигментированными пятнами и многочисленными крошечными белыми узелками, ограниченными областями депигментации. Гистологически были выявлены небольшие эпидермальные кисты в сосочковом слое дермы и гипопигментация базального слоя с пониженным содержанием меланина, но нормальным количеством меланоцитов, что согласуется с диагнозом беспигментного невуса и образования милиумов.

Вторичные милиумы

Как уже упоминалось, чаще формируются из протоков эккриновых потовых желёз и возникают в ответ на повреждение кожи. Можно разделить вторичные милиумы на:

Постравматические (на месте ссадин, солнечного ожога, послеоперационных ран, татуировок, дермабразии, криотерапии)
На фото случай возникновения множественных милиумов в области нанесения татуировки

Милиумы при дерматозах возникают в местах поражений кожи, вызванных различными заболеваниями, особенно после разрешения пузырей (поздняя кожная порфирия, буллезный эпидермолиз, буллезный пемфигиод, опоясывающий герпес, герпетиформный дерматит, красная волчанка, склероатрофический лишай, красный плоский лишай, синдром Свита, синдром Стивенса-Джонсона, стафилококковый синдром ошпаренной кожи, ранний врожденный сифилис, кальциноз кожи, лепра, лейшманиоз, фототоксические реакции, буллезный амилоидоз)
На фото милиумы на месте разрешившихся пузырей при буллёзном пемфигоиде

Лекарственные милиумы - редко могут развиваться после применения некоторых местных лекарств, таких как фенолы, гидрохинон, 5-фторурацил и кортикостероиды.
На фото милиумы и гиперпигментация разрешившихся очагов после лечения кортикостероидными мазями

Похожий на милиум кальцинированный узелок может развиться после забора крови на анализ из пятки новорожденного. Однако это состояние относится к кальцинозам кожи.

Лечение вторичных милиумов ничем не отличается от лечения первичных:

• Наружные ретиноиды.

• Вскрытие и удаление содержимого милиума.

• Лазерная абляция

• Криодеструкция

• Химический пилинг

• Дермабразия

Отдельно выделю ювенильные милиумы, которые являются одним из множества разнообразных признаков при различных редких генетических заболеваниях:

• Ромбо-синдром

• Синдром Брук-Шпиглера

• Атрихия с папулезными поражениями

• Наследственный витамин D-зависимый рахит типа IIA

• Врожденная паронихия тип II

• Синдром базального клеточного невуса

• Генерализованный базалоидный фолликулярный гамартмозный синдром

• Семейный милиум и отсутствующие дерматоглифы (FMAD)

• Семейные множественные врожденные милиумы

• Синдром Николау-Балуса

• Гипотрихоз с светлыми волосами и лицевым милиумом

• Синдром KID

• Синдром Лойеса-Дица

• Синдром Базекса-Дюпре-Кристола

Подробно о них писать не буду, кому интересно, могут поискать информацию по названию, скажу только, что милиумы это, вероятно, последнее, что беспокоит таких пациентов.

На этом у меня всё, если возникли какие-то вопросы, постараюсь ответить.
Спасибо за внимание!