Секреты полиса ОМС: чем может помочь страховая!⁠⁠

Всем привет!

Так получилось, что делала небольшую операцию. Заплатила за нее деньги, а моя знакомая потом сказала, что услуга входит в ОМС и я зря оплачивала.  Теперь читаю много про здравоохранение и как можно лечиться по полису ОМС. Решила делиться полезной информацией.

Страховая компания, где вы получили полис ОМС, — это адвокат и консультант в сфере здравоохранения. Для того, чтобы узнать название своей страховой, достаньте свой полис ОМС и на оборотной стороне посмотрите, печать какой компании на нем стоит.

Главные функции вашей страховой:

1. Информировать пациента. На самом деле мы можем и должны звонить на горячую линию страховой, чтобы узнать:

Входит ли та или иная медицинская услуга в перечень бесплатных!  Прежде чем услышать отказ  в бесплатном лечении- лучше уточнить в страховой так ли это.

В какие сроки по закону должны назначать прием у врача-специалиста (гастроэнтеролога, гинеколога и т.д.) В какой период по закону должно быть произведены обследования (УЗИ, МРТ и проч.). Оказывается, что на каждую услугу есть лимит по срокам ожидания и что если нас на 3+ месяца вперед записывают, то это не всегда законно!

Оказывать пациенту правовую поддержку. Страховая, выдавшая вам полис ОМС, обязана защищать ваши интересы, в том числе через суд, если:

Не соблюдаются сроки предоставления медицинской помощи: затягивают прием врача, затягивают с госпитализацией;

предлагают ОПЛАТИТЬ лечение, обследование, лекарства;

Есть претензии к качеству лечения.

В этих случаях лучше всего сразу обращаться в свою страховую.

Они проведут экспертизу качества оказанной медпомощи: оценят сроки проведения обследования, проверят, правильно ли поставлен диагноз, все ли необходимые обследования и консультации назначил вам лечащий врач.

Если что-то было сделано неправильно, к медицинской организации применяются финансовые санкции. Также пациент имеет право обратиться с исковым заявлением в суд для защиты своих прав, а юристы страховой компании бесплатно помогут его составить.

А вот это бомба! Оказывается, что  в крупных стационарах есть страховые представители! если в стационаре проблемы, то они помогают решать и даже  независимо от того какой страховой компанией Вам выдан полис ОМС!!!

Еще из полезного: например, за услугу вы уже заплатили:

Напишите заявление в свою страховую, приложив к нему платежные документы (если вы заплатили за бесплатную услугу в государственном медучреждении).

Специалисты из страховой запросят необходимые документы в медицинской организации.

Врачи-эксперты оценят порядок, сроки и условия оказания медпомощи, обоснованность претензии. Если ее посчитают обоснованной

Будет направлено предписание медицинской организации, чтобы она вернула деньги застрахованному. Если деньги не вернут, пациент вправе обратиться в суд. При этом юристы страховой компании помогут грамотно составить исковое заявление.