Президент подписал 489-ФЗ о клинических рекомендациях
Президент России Владимир Путин 25 декабря подписал №489-ФЗ, в соответствии с которым с 1 января 2019 года при создании стандартов и критериев качества оказания медпомощи в обязательном порядке должны учитываться клинические рекомендации. К 2022 году профессиональное сообщество и Минздрав должны обновить и разработать с нуля клинические рекомендации по каждой нозологии.
Клинические рекомендации, согласно принятому закону, содержат «основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации», а также протоколы лечения пациента и «варианты применения медицинского вмешательства».
Клинические рекомендации разрабатываются медицинскими профессиональными некоммерческими организациями по отдельным заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) с указанием медицинских услуг, предусмотренных номенклатурой. Перечень таких заболеваний составляет Минздрав. Также в законе прописана необходимость создания научно-практического совета, на который возложены обязанности рассматривать и одобрять клинические рекомендации. В него войдут представители научных организаций, вузов, медицинских учреждений.
http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_314269/
https://medvestnik.ru/content/news/Prezident-RF-podpisal-zak...
Alexey Golovenko
21 декабря в 00:37
Сегодня Meduza опубликовала отзывы врачей о новом законопроекте: штрафовать врачей за отклонение от клинических рекомендаций.
Сделаю-ка я каминг-аут: я один из авторов этих самых рекомендаций: язвенный колит, болезнь Крона, синдром раздраженного кишечника.
Позвольте рассказать, как именно эти рекомендации составлялись:
---
Апрель или май (не помню) 2013 года. Уже год как окончена ординатура. Славяно-Балтийский форум в Питере: прочитав доклад (по загадочной традиции необходимый для утверждения темы диссера) попиваю коньяк в баре и по заказу одной фармкомпании (надо же что-то есть) перевожу европейский консенсус по воспалительным заболеваниям кишечника. Звонок от руководителя:
- Лёша, надо срочно составить рекомендации, сроки горят.
- Как срочно?
- Вчера. Из Минздрава распоряжение.
(Надо заметить, время от подписи министра до появления приказа в профильном НИИ обычно занимает 75% от всего времени до собственно получения результата: документы пылятся у секретарей и других нужных медицине людей)
---
Бросаю всё. Сижу два дня в отеле, выбегая в кафешки за хот-догами. Рекомендации готовы (вернее, копипаста из собственного перевода европейского гайда). Хирург спешно пишет "кусок" по операциям. Готовый документ отправляется руководителю.
---
Проходят три месяца. Толпа экспертов собирается на конференции и утверждает рекомендации. Реально, свои комментарии из 37 перечисленных в списке "авторов" оставляют человек 5-6. Остальные голосуют "за". Само обсуждение рекомендаций продолжается полтора часа. Полтора часа! Рекомендации утверждает Минздрав.
Желающие могут сравнить исходную редакцию (будем считать, мой текст + текст хирурга + правки моего руководителя - мы все из одного учреждения): http://depositfiles.com/files/z8k6fh94d и http://depositfiles.com/files/0t19htvc4
и текущую версию рекомендаций: http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/169
Как несложно видеть, радикальных изменений в исходном тексте практически нет.
---
Сами рекомендации сейчас я бы, вне сомнения, дополнил: там нет ни слова о безопасности препаратов во время беременности, о лечении анемии и внекишечных проявлений (пиодермии и т.п.), о питании, о сложных диагностических случаях (вроде сочетания проктита о воспаления площадки аппендикса), пора обновить гайд по вакцинации, по онкоскринингу. Но это время. Это анализ литературы. Не впопыхах и не под крики начальства.
---
Что же мы имеем сейчас: Больше 90% текста нынешних рекомендаций по диагностике и консервативной терапии ВЗК были написаны мальчиком 25 лет. Без степени. Просто читающим по-английски. Второпях. Под вопли начальства. Без независимого анализа литературы. С попыткой адаптировать европейские рекомендации к российским реалиям в меру своего 25-летнего московского восприятия.
Исследования, на которые ссылаются российские рекомендации, естественно были просто скопированы из европейского руководства. Велосипед изобретать и так не надо, а тут еще и времени никакого не было.
---
Зачем всё это было? Почему вместо бестолковой имитации собственной разработки гайда нельзя было просто отдать переводчику европейский консенсус и призвать ориентироваться на него? Зачем эта убогая калька с европейского руководства распечатывалась, правилась по ГОСТу, отправлялась в распечатанном виде (да, в минздрав нельзя прислать только по емейлу), снова правилась на уровне запятых, но не смысла?
---
Ну и самое веселое: я очень-очень-очень часто отклоняюсь от этих же рекомендаций. Далеко не всем пациентам с болезнью Крона я сразу же назначаю азатиоприн: с 2013 г вышло исследование, подтверждающее, что раннее его назначение не меняет естественное течение заболевания. Я использую обновленный европейский консенсус по скринингу колоректального рака и рекомендую колоноскопию не с тем интервалом, который упомянут в отечественных рекомендациях. Я часто заменяю контрольную эндоскопию анализом на кальпротектин (об этом есть европейское руководство от августа 2018 г).
---
Так что и за мной скоро тоже "придут". Впаяют штраф, который я вряд ли потяну. Появится на пороге девица со стеклянными глазами милиционера и будет рассказывать мне, какой я отвратительный врач. Как я не соблюдаю рекомендации, написанные пять лет назад и не особо менявшиеся за это время.
---
Спасибо, дорогие чиновники. Так мне будет намного проще оказывать качественную помощь моим пациентам. Боюсь только, что говорить эти пациенты будут не по-русски.
Я конечно знаю что не все хорошо с клин рекомендациями.....но что таак...Спасибо коллега за честность! О Осталось до росздрава это понимание донести, хотя и так задушат.
Хорошо бы, но на каждую нозологию нереально. Утопия.