О том "что и так всем очевидно" и о ректальном применении препаратов⁠⁠

Интересная недавно была в комментариях дискуссия. Показывающая, что «то, что все знают» и «то, что очевидно», на самом деле далеко не всегда так очевидно и не всегда правда.

Честно говоря, есть за мной грех – мог бы закончить дискуссию в самом начале, да и вел иногда себя не совсем сдержано, но само обсуждение показательно именно аргументацией, поэтому и не заканчивал сразу.

Итак, одним из комментаторов сказал, что дает своим детям противовоспалительные средства в суппозиториях, потому что из прямой кишки вещества всасываются лучше и действуют быстрее.

Мой комментарий о том, что это не так, быстро заминусили, а на все просьбы предоставить пруфы утверждения, того, что ректальный способ лучше, говорили, что об этом и так все знают, это очевидно, даже в википедии это написано, и т.п. Ну и требовали от меня доказательств обратного и рекомендовали почитать учебник биологии.

Напомню, что в медицине по умолчанию действительна нулевая гипотеза, и нужно доказывать именно эффект, а не отсутствие эффекта, поэтому на мне никакого бремени доказательств не лежало – я лишь хотел подтверждения «тому, что все знают».

Любопытно, что комментатор, предлагавший википедию в качестве аргумента, хотя в самой статье никаких ссылок на доказательства не было, не сделал всего лишь один клик до английской версии статьи, почти слово в слово с которой переписана русская, и где ссылки были. Ссылки, однако, странные. Итак, утверждение:

Лекарство, вводимое ректально, обычно (в зависимости от препарата) начинает быстрее действовать, имеет более высокую биодоступность, более короткое пиковое воздействие и менее продолжительное воздействие, чем при приёме перорально.

А вот что написано в подтверждающих его ссылках (я буду сокращать, но желающие могут посмотреть сами):

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/0378517379...

Исследование микроклизм и суппозиториев с фенобарбиталом в сравнении с пероральным приемом. При ректальном введении всасывание происходило медленнее, чем при оральном, а биодоступность сравнима с оральным приемом. Т.е. ни о каком преимуществе речи нет.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6126289

Обзор имеющихся исследований. Некоторые водные и спиртовые растворы могут всасываться очень быстро. Суппозитории обычно всасываются медленно. Лишь только в нескольких исследованиях показано, что концентрация вещества в плазме крови при ректальном введении может быть сравнима с оральным. Опять же – о преимуществе речи нет.

Один из оппонентов даже привел ссылку на исследование, в котором морфин имел преимущество в очень быстром всасывании при ректальном введении. Только имел он это преимущество в специально приготовленном для исследования растворе. Когда те же самые авторы решили сделать из него суппозиторий, ничего особенного не вышло – сходная биодоступность при меньшей скорости всасывания (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/0378517388...).

Козырем зашла ссылка на отечественные учебники, по которым, между прочим, учатся студенты, будущие врачи. И там, конечно же, написано, что при введении ректально препараты действуют быстрее и лучше. Ну что же, посмотрим, что об этом вообще пишут в медицинской литературе.

Остановимся на конкретной ситуации, с которой все и началось – суппозитории с ибупрофеном.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23238355

Сравнение суппозиториев с сиропом. Всасывание из прямой кишки значительно ниже, чем при оральном приеме (биоэквивалентность 63%). Концентрация ниже, а время достижения пиковой концентрации дольше при ректальном приеме.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2720131

Сравнение ибупрофена в суспензии/растворе вводимом ректально и орально. Биоэквивалентность и концентрация ниже, а всасывание медленнее при ректальном приеме.

А посмотрим на популярный парацетамол.

http://pediatrics.aappublications.org/content/pediatrics/108...

Вот заявление Американской Академии Педиатрии, которая не рекомендует ректальный парацетамол из-за того, что его уровень в крови слишком сильно колеблется при этом виде введения и зачастую не достигает терапевтической концентрации, а всасывается медленнее. При этом в рекомендации вынесено – избегать ректального применения парацетамола у детей, кроме отдельных случаев.

Есть, правда, более поздние публикации, в которых авторы считают, что не все так плохо.

http://www.jped.com.br/ArtigoDetalhe.aspx?varArtigo=2084&amp...

Здесь сравниваются не концентрации, а непосредственно клинический эффект – снижение температуры у детей через час и через три часа после приема. Одинаковая эффективность.

https://jamanetwork.com/journals/jamapediatrics/fullarticle/...

А вот чуть более ранний мета-анализ, в котором сравниваются четыре подобных рандомизированных исследования жаропонижающего эффекта. Без разницы.

А вот теперь мы подходим к самой мякотке. Большой обзор в двух частях со ссылками на исследования.

Часть первая – общий обзор

https://link.springer.com/article/10.2165%2F00003088-1991210...

Скорость всасывания и биодоступность часто ниже при ректальном введении. Есть некоторые препараты, для которых всасывание в прямой кишке лучше, чем при оральном приеме: морфин, метоклопрамид, эрготамин (кстати, может вызвать язвы при ректальном введении), лидокаин, пропранолол.

Часть вторая – частный разбор по отдельным препаратам (я приведу только распространенные препараты, и буду описывать только сравнения с оральным путем и опускать описания, когда сравнения не было)

https://link.springer.com/article/10.2165%2F00003088-1991210...

Парацетамол, индометацин, – ректальный путь примерно сравним с оральным.

Напроксен – биодоступность 63% в сравнении с оральным

Ибупрофен – биодоступность в растворе 88%.

Кетопрофен – сравним с оральным.

Метронидазол – 70-80% биодоступность (в другом исследовании 29-81%). При оральном приеме максимальная концентрация достигалась через 1 час, как и при клизме, при использовании суппозитория – через 4 часа.

Эритромицин – одинаковая биодоступность, концентрация быстрее достигалась при ректальном приеме, но сравнивалась с препаратом в капсулах, которые еще должны были растворяться.

Ампициллин – биодоступность при ректальном приеме 30% от орального, но пик достигался несколько быстрее, через 30 минут в сравнении с 45 минутами. Побочные эффекты в виде раздражения и диареи больше, чем у половины пациентов.

Как видите, утверждение о том, что ректальный путь в целом лучше (быстрее, эффективнее) орального не имеет серьезных оснований. Да, иногда он лучше, но в конкретных, установленных ситуациях, а не в общем и целом. Но обобщать на основании нескольких частностей не стоит – а то можно докатиться до того, что птицы плавают лучше, чем рыбы, потому что пингвины хорошо плавают.

Хочу подчеркнуть, я не утверждаю, что этот путь хуже или что оральный прием всегда эффективней, тем более бывают ситуации, когда ректальный способ введения единственный доступный или наиболее удобный. Так что к каждой ситуации надо подходить индивидуально. Просто всегда задумывайтесь над тем, что «очевидно» или «всем известно». Очень, очень часто это не так. Особенно в медицине.