К вопросу об ОМС.⁠⁠

В продолжение поста "Как не платить денег в частном медицинском центре?"

Расскажу как дела обстоят, так сказать, изнутри.

Перво-напервно, хочу развеять миф о бесплатной медицине: придя с заявлением о прикреплении в частную клинику, работающую по ОМС вас скорее всего пошлют лесом и будут правы. Так что лечиться по ОМС в частной мед.организации можно только на бумажке, либо с большим багажом знаний, об этих знаниях и будет этот пост. 

А теперь все по порядку.  Немного теории есть в этом посте "Система ОМС в России", но я попробую рассказать более подробно, как все-таки реализовать свое право на бесплатное медицинское обслуживание. 

Буду рассказывать про Москву, попутно вспоминая регионы. 

ОМС, она же территориальная программа гос.гарантий (см. Гугл по своему региону), в этом документе рассказывается кому, как, в каких объемах оказывается бесплатная мед.помощь, сроки ее оказания и т.д., и т.п. Так же в Гугле можно найти Территориальный фонд ОМС (см. по своему региону). На официальном сайте ТФОМС много документов лежат, но главное, там прописано кто оказывает мед.помощь, какие страховые оплачивают и там есть Тарифные соглашения (пожалуй самое сладкое для нас)). 

Теперь идем на сайт http://www.mgfoms.ru/ (или сайт своего региона), в разделе  Мед.организациям -> Тарифы на медицинские услуги, смотрим Приложения 1.1-1.4.

В Приложениях 1.1, 1.1-а прописаны мед.организации, к которым можно прикрепиться, как это сделать прописано в Приложении 1.4 (там же и заявление о прикреплении. В приложениях 1.2, 1.2-а прописаны мед.организации, к которым прикрепиться нельзя, и можно лечиться по ОМС (читай бесплатно) только по направлениям из МО (мед.организаций) из первых двух списков (1.1, 1.1-а). В приложении 1.3, 1.3-а прописаны те МО, в которых можно лечиться и без прикрепления. Т.е. пришел с улицы и говоришь: "хочу к терапевту бесплатно", а тебе:"пожалуйста" (или "лесом-лесом", если вы не знаете, как правильно обратиться туда)). В принципе, каждую мед.организацию можно найти и на сайте страховых, например, хороший поисковик по всем регионам на сайте РГС (даже с телефонами глав.врачей)), но как они оказывают помощь (по прикреплению, по направлению или без направления) там не прописано. 

Поздравляю, теперь Вы знаете, какие организации могут лечить Вас по ОМС (читай бесплатно) в Москве (в другие регионы можно так же поискать).

"Хорошо, скажите Вы, но почему меня пошлют при прикреплении в частную клинику?" - В СМИ уже обсуждали эту тему.  Дело в том, что мало кто из частных клиник может прикреплять к себе население. Откройте Приложение 1 и увидите только десять ООО-шек из 150 МО. А во вторых, заявление рассматривает глав.врач и он может отказать в связи с ограничением мощностей поликлинике (бегло не нашел норму закона, но на собраниях МГФОМС всегда на это акцентировался). Это с условием, если вы в течении года ни разу не обращались за прикреплением к другой поликлиники (исключение: смена места жительства). 

Как же реализовать свое право на выбор мед.организации, согласно ст.19 323 ФЗ? - Я бы рекомендовал все же прикрепиться к поликлинике, которая находится территориально выгоднее для пациента, чем искать "блатную", но далеко. Если все же Вам хочется попытать счастья, то можете попробовать с ними пободаться: пишите заявление, согласно Приложению 4, регистрируете его в МО (отказать в приеме не могут - это уже нарушение), при отказе в прикреплении пишите на имя глав.врача претензионное письмо: "Прошу разъяснить обоснованность отказа в прикрепления в рамках законодательства (или без того))" с копиями в свою страховую компанию, ТФОМС, Департамент Здравоохранения (именно эти три структуры обязаны отстаивать Ваши права в сфере мед.помощи по ОМС). Если после такого хода конем глав.врач все равно не решается признать себя неправым (или ссылается на какой-то внутренний приказ), то составляете исковое заявление и подаете в суд с требованием признать незаконным отказ и обязать прикрепить к выбранной МО. 

У Вас может возникнуть резонный вопрос: почему я рекомендую прикрепляться по территориальному принципу, если можно выбрать любую поликлинику? - Все очень просто: получить хорошую мед.помощь можно и по месту жительства, иначе облагайте штрафами свою МО и берите с нее сколько угодно направлений, куда угодно. Считаю, это проще, чем бодаться по поводу прикрепления. Так же не забывайте про Приложение 1.3, туда можно ходить бесплатно и без направления (правда тоже нужен "багаж знаний"))

Ну и главное, как сказал один замечательный лектор на курсе "Организация здравоохранения": "Коллеги, мало на нас жалуются!" - Так что жалуйтесь на нас, мы того заслужили. 

Еще вкусненького: Сами тарифы на мед.услуги лежат здесь, а в п. 3.7.2 Тарифного соглашения говориться сколько МО получает за каждого прикрепленного в год. Так что, когда будете наезжать на больничку (а я прошу это делать почаще)) вспомните эти цифры ))

Спасибо за внимание и не болейте! =)