Сложная стоматология: Эндодонтия. Часть 1.
Приветствую всех заинтересованных людей. Раз уж вы пропустили удачное для лечения кариеса время и зуб начал болеть сам по себе, то поздравляю, у вас пульпит (воспаление пульпы(нерва)зуба). В таком случае вам понадобится эндодонтическое лечение (лечение корневых каналов зубов). Именно эндодонтии будет посвящен сегодняшний пост. Так как материал большой, то тема будет разделена на 2 части.
Итак, эндодонтия направлена на удаление воспалённого нерва зуба и заполнение корневого канала специальным материалом. Она состоит из следующих этапов:
1. Анестезия
2. Изоляция рабочего поля
3. Вскрытие полости зуба
4. Экстракция пульпы (непосредственно удаление нерва)
5. Механическая и медикаментозная обработка каналов
6. Обтурация корневых каналов(их пломбировка)
7. Завершение может быть терапевтическим в виде пломбы или ортопедическим в виде коронки (возможно даже культевой вкладки).
Так как этап анестезии есть и при лечение кариеса и ввиду отсутствия существенных отличий анестезии при лечении пульпита данный этап описывать не будем. Перейдет сразу ко второму этапу - изоляции рабочего поля.
Самым распространенным методом изоляции является коффердам. Коффердам представляет собой тянучий латексный платок. На нем делается необходимая перфорация, которую и будет занимать наш зуб. Многие врачи говорят "Без коффердама нет эндодонтии" и они будут правы. Хорошая изоляция позволяет нам избежать попадания слюны, содержащей множество микроорганизмов, в рабочее поле, то есть внутрь зуба. Также она не допустит попадания в полость рта средств для медикаментозной обработки каналов, которые очень неприятные и агрессивные. После того, как зуб окружён латексным платком, на него надевается металлический кламп, который предотвращает побег платка от нашего зуба. После этого врач спокойной занимается причинным зубом не беспокоясь о попадании жидкостей, а пациент лежит себе спокойно не напрягаясь удержать язык в неудобном для него положении.
На изображении зуб уже изолирован. Зеленое - латексный платок. Металлический кламп обхватывает зуб. Полость зуба уже вскрыта.
Сразу оговорюсь, что очень много врачей не используют коффердам в своей практике, но сомневаться в их навыках и обсуждать правильность их действий не будем. Я описываю выбранные мной методы и средства.
После того, как наш зуб окажется в окружении латексного платка, приступаем к следующему этапу.
Может для кого-то покажется удивительным, но у зуба внутри имеется полость (пульповая камера), заполненная пульпой, состоящей из кровеносных сосудов, нервов и лимфатических сосудов. Именно пульпа обеспечивает питание зуба и поддерживает в нем жизнь. Но так как у нас пульпа воспалилась, ее придется удалять. Для этого нам необходимо создать доступ к пульповой камере. Это делается уже знакомыми нам борами. Если эндодонтия проводится по поводу осложненного кариеса, то кариозные ткани на коронке зуба так же должны быть удалены.
На картинке представлены варианты созданного эндодонтического доступа.Отчетливо видны устья (вход) корневых каналов.
Следующий этап - экстракция пульпы. Если корневые каналы прямые, достаточно широкие и создан хороший доступ, данную манипуляцию проводят пульпэкстракторами. Некоторые доктора используют для этого ручные файлы.
Так выглядит удаленная пульпа на пульпэкстракторе.
Далее механическая и медикаментозная обработка каналов начинается с создания так называемой ковровой дорожки (первичное прохождение) - пути, на котором будет проводиться дальнейшее расширение корневых каналов. Ковровая дорожка создаётся ручным К-римером. Корни зубов имеют верхушки. Выделяют анатомическую верхушку, рентгенологическую (видим на рентгеновском снимке) и физиологическому (сужение корневого канала на верхушке, которое нам и интересно). Поэтому проводится определение рабочей длины корневого канала, то есть расстояния от произвольной точки на коронке зуба до физиологической верхушки. Измерение производится введением ручного файла (подобие иголки с ручкой) в корневой канал и подключением к нему специального аппарата - апекслокатора, который издает звуки и показывает расстояние до верхушки корня зуба. Апекслокатор работает по принципу электрического сопротивления, поэтому имеет 2 электрода: один подключается к слизистой щеки, второй - инструменту в корневом канале. Именно на эту длину и будем работать инструментами для расширения корневых каналов.
Один из вариантов из многочисленных видов апекслокатора.
Схематичный рисунок определения рабочей длины корневого канала.
Далее приступаем непосредственно к обработке корневых каналов. Тут очень большой спектр инструментов, медикаментов и протоколов. Поэтому мое описание может немного отличаться от проводимого другими врачами. Расширение проводится никель-титановыми вращающимися инструментами, которые приводит в движение специальный эндомотор, на котором выставляют необходимое количество оборотов и усилие (торк). Расширение каналов позволяет удалить инфицированный дентин со стенок корневых каналов.
Вариант эндомотора.
Так выглядят ручные инструменты (К-файлы) для расширения каналов. Цветовая маркировка обозначает диаметр рабочей части (кончика) инструмента. Желые кольца - стопперы, которыми устанавливают необходимую рабочую длину (которую мы измерили ранее)
Так выглядят Ni-Ti вращающиеся эндодонтические инструменты. Имеют переменный размер и конусность. Стопперы здесь представлены синими кольцами.
По ходу расширения каналов проводится медикаментозная обработка корневых каналов - ирригация (промывание) растворами, такими как Гипохлорит (концентрация варьирует), ЭДТА, Лимонная кислота, Хлоргексидин, Перекись водорода (первые 3 раствора применяются в современной практике). Во избежание споров в комментариях со стороны предупреждаю, что растворы написал чисто с целью перечисления, а не в порядке их использования. Протоколов расширения и ирригации достаточно много, каждый врач работает на свой выбор. Ирригация позволяет растворить остатки пульпы и некротизированных тканей, удалить дентинную стружку с корневых каналов, провести антимикробную обработку.
Промывание (ирригация) корневых каналов с использованием шприца и эндодонтической иглы.
После того, как каналы промыли, необходимо их высушить, т.к. обтурация проводится на сухие каналы. Это делается с помощью бумажных эндодонтических штифтов.
На этом подготовка корневых каналов заканчивается и дело остается за обтурацией. Этот вопрос мы рассмотрим в следующем посте, в которым разберем как временную, так и постоянную пломбировку корневых каналов.