Dolaran

Dolaran

Пикабушник
Дата рождения: 26 апреля 1993
поставил 5546 плюсов и 14637 минусов
отредактировал 1 пост
проголосовал за 11 редактирований
Награды:
10 лет на Пикабу2020-й сделал меня лучше
25К рейтинг 383 подписчика 13 подписок 32 поста 10 в горячем

Консультация пикабушника или «как устать тревожиться»

Предисловие:

Всем доброго времени суток! Не люблю осень по разным причинам (слякотно мне), и одна из них — это сезон обострений. А тут еще и сами знаете на фоне каких очевидных событий многим стало тяжело, что сказалось на количестве консультаций помимо основной работы в реабилитации.

За этот период написания пары-тройки постов мне писало и пишут до сих пор много людей. Из тех, кто написал я всем отвечаю и, если вопрос в рамках моей компетенции даю рекомендации либо направляю куда обратится. С большинством из них я поддерживал контакт до определённых подвижек в сторону разрешения, получал обратную связь. А один из таких случаев я, заранее обговорив, хотел бы описать тут.

Про технику, о которой вы прочитаете. Я прошу обратить Ваше внимание, описанная техника не является руководством к действию для поголовно ВСЕХ случаев. Психический аппарат обладает большим количеством переменных, которые необходимо учитывать при выборе техники для работы с определённой проблемой. Это как восприимчивость и переносимость препаратов – в выборке для одних он работает как задумано, другие обладают слабой чувствительностью, а третьи могут получить побочные или негативные эффекты. К слову, по этой же причине я не пишу названий используемых лекарственных препаратов. В каких именно ситуациях это имеет смысл использовать самостоятельно, а когда точно потребуется предварительная консультация, я напишу в конце (можете просто промотать если читать сам отрывок Вам не интересно). Нас так учили – сначала исключаем заболевания (соматику), отправляем к профильным коллегам если нужно, и, если всё исключили можно заниматься вопросами психосоматики. Не занимайтесь самолечением - часто это вредно для здоровья! Лучше проконсультируйтесь со специалистом (или несколькими).


Начало истории:

Обратилась девушка (далее - Д.), медицинский работник. Начало ковидного периода, после диагностических процедур пациента с сомнительным диагнозом, которому в последствии выставляют вирусную пневмонию, Д. и коллега заболевают. Потеря запаха, вкуса, насморк, лёгкое течение. Спустя месяц, в целях борьбы с собственным насморком используется выписанный для ребёнка спрей, после применения которого отмечается резкий подъем давления. «В данный момент меня заклинивает что это острая аллергическая реакция (где был мой мозг хз) я вызываю скорую, ставят укол, отпускает. Далее случаи не повторяются».

Спустя еще какое время и переезд, мы переносимся к случаю где ребёнку было нужно в лечебных целях использовать спрей: «ребенок боится брызгать в нос, предлагаю брызнуть мне и начинается все то же самое что в прошлый раз различие только в том, что сейчас не дождалась скорую, они приехали спустя 7 часов. Справилась в общем. Что произошло далее я не понимаю просо начался дикий страх практически на все на любую еду напитки запахи резкие и т.д. толком не могла ничего нормально делать все с опаской и постоянно эта мысль что мне станет плохо» … «Я справляюсь потихоньку и ем, и пью конечно и по мере страхов использую бытовую химию жить то нужно, но это капец тяжело».

Из основных запросов: «не могу использовать какие-либо медикаменты даже когда нужно» … «Страхи проявляются тахикардией с аритмией давление уже не подскакивает, но в голове становится мутновато. Данное состояние длится уже почти 2 года», «не могу пользоваться косметикой», «боюсь новой еды, беру одну и ту же минеральную воду потому что знаю точно, что на неё у меня не будет реакции».


Выдержки из терапии:

- Что насчёт скажем витаминок Ревит, желтые такие? Предположим врач их Вам назначает. От самой идеи будет возникать дискомфорт? (уточняю что применяет из препаратов, какая реакция на них)

- Да, даже при мысли что нужно что-то выпить из лекарств уже испытываю дискомфорт, не смотря на то что это бад по сути

Возникает вопрос - Все ли препараты вызывают дискомфорт или есть те которые выделяются из общей массы? Для этого говорим о препаратах, связанных с положительным опытом:

- А вот *** (название препарата) пила в роддоме😄 и по моему даже с него становилось чуть легче в голове, закупилась как вернулась но так и не могу решиться принимать его.

- Что происходит при мысли что нужно его принять?

- То же самое знаю что надо но буду отсрочивать максимально на долго а то и на совсем если возможно

Обсудили (как медработники) безопасность препарата. Разделяем мысли и эмоции:

- От этой информации дискомфорт как-то изменится?

- Неа, дискомфорт никуда не денется

- Если мы отвлечемся от чувств - как думаете, что произойдет с Вами физически после приема *** ?

- Я думаю что ничего если исключить эмоции

- Пофантазируйте представьте (честно для себя) что съели *** и запили водой. Дискомфорт есть?

- О да не раз так делала, в попытках бороться с этим состоянием, начинается легкая тахикардия

- Сейчас есть тахи?

- Нет, только небольшое беспокойство при мыслях о состоянии

- О каком? Что происходит в этом состоянии, чего боится мозг? (формулируем и выносим проблему)

- Что станет плохо от того чтобы я не делала, мозг наверное боится инсульта😂 честно не знаю что ответить на этот вопрос

- Ну вы вполне мудрая женщина и мать, воспитывающая двух прекрасных детей , с кучей навыков и умений, которая еще и готовит что обьясняет наличие мужа). Уверен Вам под силу задача сформулировать это "плохо". Про инсульт я верю слабо если честно. Вы выпили ***. И вот мысли о состоянии. Чем наполнено состояние мы уже знаем - это страх. Осталось разобраться что нас пугает? (помогаю сформулировать возникающие мысли)

- Наверное то что станет плохо в очередной раз от чего то съеденного или выпитого, будет головокружение тахикардия паника которую очередь сложно контролировать. Наверное состояние беспомощности в момент атаки.

- Это ближе к правде. Давайте отпинаем беспомощность?) Что делать при аллергической реакции? С точки зрения медработника.

- Вызвать скорую и провести противошоковую терапию (далее перечисляет препараты как по учебнику).

- Не придраться даже. А если нет медикаментов и это произошло дома. Взяли вы, и пшикнули в нос тем детским спреем. И предположим (почему бы собственно и да) что у вас действительно аллергическая реакция на сосудосуживающее в виде тахикардии без покраснения, зуда и пр. Что делаем тогда? (определяем проблемы понимания и принятия)

- (называет что из домашней аптечки есть на такие случаи)

Далее мы говорим об аналогичных ситуациях, контроле и чувстве беспомощности. В частности, о том, что хотелось бы сходить на узи щитовидной железы:

- Есть ли эмоциональный дискомфорт по этому поводу?

- По поводу щитовидки особо нет, комок в горле только, проходит очень редко. Эмоционально беспокоит то что она больше справа.

- А в чем разница между ситуацией с щитовиткой и приемом *** в эмоциональном плане? (разбираем разницу опыта)

- Ну в том, что на щитовидку я думаю да дойду как-нибудь на узи и сдам гормоны, а по поводу приема таблеток дискомфорт что станет плохо

- Щитовитку вы как раз-таки контролируете слабо, исходя из разве что диеты и приема терапии которой я так понимаю нет потому что мы не знаем на 100% может быть она у Вас здоровая (тут как раз беспомощность, без диагностики делать ли что-то), а прием несчастного *** или любого препарата, при котором "если будет плохо" (опять же вопрос - а что, точно должно быть плохо? Потому что я пока такую установку вижу) Вы четко знаете, что и как делать. Практически на инстинктивном уровне.

- Вы правы. Да именно так и этот блок дурацкий я ни как убрать не могу, я буду искать всяческие пути чтобы избежать приема таблеток допустим или чего-то нового

Сделав вывод о том что триггером является контакт с чем-то, что имеет химическую составляющую (Спокойно Товарищи химики, я знаю что всё вокруг это химия :D Тут про более бытовое понимание), а в остальное время человек чувствует себя абсолютно комфортно, в том числе выполняя какую-то деятельность, я пробую немного смыть эту границу. Метафорически выражаясь мы из тазика с холодной водой переливаем пару ковшиков в тазик с горячей, чтобы температура там была комфортнее. Проведя таким образом предварительную работу по сбору анамнеза и изучению личностно-характерологических особенностей, под контролем состояния мы взяли кое-что, на что у Д. аллергии нет и отмечался хороший позитивный опыт раньше (допустим ей вкус нравится). Это нужно было рассасывать, концентрируя своё внимание на дискомфорте, постоянно и вдумчиво не отпуская его. А если он пытался снизится его возвращать:

- Я скажу если Вы готовы.

- Конечно

- Возьмите ***, одну штуку, положите сублингвально (прим. - под язык) и рассасывайте до полного растворения. И всё это время думайте о своём чувстве паники. Ни на секунду не прекращая. Если мысль будет ускользать значит наши побеждают, пора догнать и подумать еще раз. Действуйте. Мне докладываем весь процесс и как закончите.

- Бля это сложно. Сейчас заставлю себя.

- Ну вы сказали, что готовы, за язык никто не тянул. Старайтесь сейчас меньше думать, больше делать.

Спустя время выполнили задание, получаю обратную связь:

- Пробежали мурашки по спине и голове (ощущение как будто волосы шевелятся) комок в горле стал сильнее, руки как будто тяжелее. Захотелось выплюнуть *** не стала, потекли слезы хз почему, на середине рассасывания посетила мысль, а какого собственно хуя все же норм идет, зачем я паникую. Старалась удержать мысль о панике ее все вокруг перебивает, к концу *** стало как-то реально легче как будто от кучи маленький камень отвалился, но начала немного чесаться и как горит кожа на руках.

- Как сейчас состояние, спокойнее?

- Немного дискомфортно, и постоянно рефлекторно берусь за горло как будто оно отекает.

- Сделайте пять глубоких вдохов и медленных выдохов, с каждым выдохом расслабляясь и успокаиваясь всё больше. Это насытит вредный и противный мозг кислородом, расслабит в области диафрагмы и область груди и горла. Затем выпейте глоток воды.

- Готово. Дискомфорт немного остался, хочется лечь и закрыть глаза. (механизм изоляции, избегания. Вообще он довольно интересный и работает зачастую неосознанно по принципу – мне тревожно от А, если я буду избегать ситуации где есть А, то мне не будет тревожно. В целом всё логично. Правда по А может выступать всё что угодно от еды, каких-либо животных, до гипотетических(!) ситуаций где может что-то произойти).

- Отлично! Теперь нужно взять еще ***, положить сублингвально и рассасывать до полного растворения. Но теперь занимайтесь тем чем занимались бы и без ***. Говорить это не помешает, следовательно, это тоже можно. Концентрироваться на чувстве дискомфорта теперь не обязательно, захочется отвлечься - отвлекитесь. Если будет дискомфорт, то пусть будет. Если захочется лечь, то пожалуйста. Только мне по окончании сказать, как там комки с желанием натирания шеи поживают. И если что нет, мы не будет за сегодня съедать весь *** :)

- *смеётся*, хорошо. То есть можно не думать о *** а заняться делами?

- Всё верно. Отвлеките свой мозг.

Спустя время снова получаем обратную связь:

- Описанных выше эмоций почти нет, только такое чувство как будто от этой мысли стеной отгородилась и вот это машинальное потирание шеи

- Отличный результат! Шею Вы натираете потому что неосознанно хочется зацепится за дискомфорт, а он явно начал сдаваться. В течении недели два раза в день берите и рассасывайте *** описанным выше способом. Первый этап – с концентрацией на ощущениях, как только ослабляются пытаемся их вернуть. Потом делаем 5 вдохов, расслабляясь с каждым всё больше. Делаем глоток воды, и можно приступать ко второму этапу – аналогично кладём под язык, но уже занимаемся своими делами, будто ничего там и не было. На каждый день нужно будет делать записи о своих ощущениях, переживаниях.

Записи из дневника первой недели:

#1 Весь оставшийся вечер сохраняется какая-то тревожность, бесит ужасно. Есть легкий тремор в кистях. Шею так и тру и кстати левой рукой поэтому натираю правую сторону

#2 - решила совершить маленькие победы над собой, начала пользоваться полезностями для лица (скраб, маска, крем) не пользовалась полтора года. Было жутко с первого раза скраб смыла но решила в жопу все, получилось. Натерла шею и лоб))) Пила пиво, все таки хорошо иногда когда глушится кора мозга, мыслей меньше. Вечером опять была какая то тревожность хз почему (выход из зоны комфорта потому так и называется – там дискомфортно. Важно что человек отметил плюсы которые ощущаются от этого шага)

#3 - все ровно почти рассматривала лицо заметила мелкие красные пятна, смекнула что это просто механические повреждения от скраба, успокоилась. Тремора в руках нет, шею чешу. Состояние спокойное, только постоягная навязчивая мысль плохо

#4 - забыла выпить ***, состояние не изменилось по моему эффекта от него нет, наконец то на работе, мыслей навязчивых меньше намного ибо занята

#5 - весь день на работе навязчивым мыслям быть некогда, только когда собираюсь что то съесть или выпить. про *** опять забыла

#6 - *** так и не пила. перебрала всю домашнюю аптечку на просрочку спокойно брала в руки все медикаменты без проблем, к вечеру было немного состояние тревоги но это скорее от того что переживаю за щитовидку (жду зп сдать анализы и узи)

#7 - выспалась, даже удивительно, впервые за пол года. Остались переживания за щитовидку но это не так сильно давит на нервы. Очень хорошо отвлечься от всего помогает музыка. Покрасила брови чему безмерно рада, не скажу что дискомфорта не было но мне кажется его меньше

Обсудили дневник за неделю на предмет сопротивления:

- С заданием Вы справились не полностью. Я рассматриваю вашу забывчивость по поводу *** как уход от его приёма, а не забывчивость в чистом виде (я не говорю, что врёте и не забыли, скорее про механизм). Задача была принимать его каждый день. Вы ведь планомерно составляли отчёт, и каждый день пишете, что забыли. При этом других жалоб на когнитивные снижения и забывчивость на работе нет. Ну, чисто логически)

Уход в работу несомненно вещь полезная в плане переключения, но нас всё-таки интересует возврат к функциональному состоянию вне работы.

Решение с косметикой нахожу хорошим экспериментом в рамках выхода из зоны комфорта. Ведь на неё тоже может быть аллергия, но Вы получили удовольствие (!) от результата. Получите удовольствие от ***, в конце концов он сладкий :) (поддерживаю начинание человека доверять себе в получении удовольствия и выхода из зоны комфорта)

- Я и сама подумала, что это очередная лазейка не пить что-либо, но в пять утра я реально забываю, но вопрос почему бы не выпить вечером. Так я сегодня кину один *** в рюкзак и уж по дороге на работу точно о нем вспомню его запивать не нужно, хотя и вода у меня всегда с собой. Я еще поняла что когда я бездельничаю грубо говоря, когда не задействована голова (например дома с детьми) то мыслей больше чем я активнее тем их меньше (осознание сопротивления, схемы мышления и рассмотрение ситуации со стороны)

Спустя еще неделю получаем отчёт о работе:

- Задание на этой неделе выполнила в полной мере, по моему в среду забыла выпить *** вспомнила когда ехала с работы домой, тут же выпила так как ношу с собой, ну и могу с полной уверенностью сказать что это действительно забыла а не пыталась отмазаться

- Отлично! Что поменялось, что не поменялось?

- Поменялось то что никакого дискомфорта не ощущая при приеме ***, мысли о том что станет плохо даже удержать не могу постоянно куда то улетают, на данный момент есть небольшой дискомфорт что после результатов анализов эндокринолог выпишет лечение но я считаю я справлюсь. (позитивный опыт позволяет двигаться дальше, планировать что-то и воплощать в жизнь).

Спустя несколько месяцев интересуюсь сохраняется ли динамика:

- Доброго, очень неожиданно приятное сообщение. Я считаю что на много лучше навязчивая мысль уже не такая навязчивая. *** я так и пропила тогда остатки. сейчас принимаю йод назначенный эндокринологом.


О технических аспектах, особенностях и возможностях\ограничениях техники.

Во-первых, её следует делать под контролем специалиста. Почему? Потому что тут важен элемент поддержки и потому что нужно быть рядом на случай ухудшения состояния. Себя действительно можно «докрутить» до различных острых психических и соматических состояний. А кому-то может понадобиться и оказание неотложной помощи. Это моё предостережение и для специалистов смежных областей, которые любят «побаловаться» техниками которые нашли в интернете, начинающих специалистов и для людей, которые любят ставить над собой эксперименты.

Во-вторых, такую технику не нужно делать с лекарственными средствами. Всё довольно очевидно, но порой и очевидные вещи нужно писать. Инструкции о дозировках, способах приёма, предостережениях и особенностях не просто так пишут.

В-третьих, грамотный сбор анамнеза и личностно-характерологических особенностей, позволяет оценить, а стоит ли вообще брать конкретную технику к конкретному случаю. Всегда есть выбор из того что работает мягче, или наоборот более жестко. Соотносите эти моменты. Если Вы не разбираетесь в вопросе – проконсультируйтесь. Сейчас несомненно довольно много штампуют обученных на скорую руку психологов, которые без опыта, понимания и супервизий, с очень большой заряженностью рвутся причинять добро и наносить психотерапию всем и каждому. Существуют специализированные сайты, сарафанное радио и «эти наши интернеты» - где-то можно подобрать грамотного специалиста, который Вас сориентирует и направит.

С кем данная техника точно не будет работать? Пациенты с поражением (атеросклеротическим, постинсультным, посттравматическим, etc.) лобных отделов коры головного мозга, пациенты с деменцией, со снижением критики, после алкогольных\наркотических интоксикаций, пациенты психиатрического профиля (аутизм, шизотипические расстройства, органические заболевания головного мозга). Дети. Специально и отдельно пишу: пожалуйста, не лезьте к детям с этой техникой! Для детей придуман километр того что работает с ними гораздо лучше, чем со взрослыми.


Спасибо если осилили дочитать.

Следите за здоровьем и развивайте мозг!

Показать полностью

Ипохондрическое расстройство. Диалог с пациентом

Довольно большой перерыв вышел в связи с отпуском, извините если кто-то сильно ждал новые посты. Продолжаем.


Пациент Т. 66 лет. Был госпитализирован с диагнозом НКВИ (covid) в начале года, поражение по КТ около 20%. На фоне принимаемой от covid терапии со стороны ЖКТ отмечался частый жидкий стул, тошнота, ощущение тяжести в животе. Пройдя лечение, пациента выписывают с положительной динамикой по основному заболеванию, но проблемы с ЖКТ остаются (сданы анализы, проведено обследование включая колоноскопию – всё чисто).

Находясь дома, пациент, опасаясь «конфуза» по пути из дома перестаёт выходить из квартиры, ожидая, когда наступит запор (принимал средства от диареи, а когда требовалось наоборот, от запоров), после чего отправлялся в магазин, аптеку и т.д. Забросил домашние дела, перестал ухаживать за огородом, а к тревожности начала добавляться, постепенно преобладая апатия. Затем пациент начал отказываться от еды (чтобы «не ощущать дополнительной тяжести в животе»).

При поступлении: ослаблен, апатичен, обеспокоен и акцентрирован на своих соматических переживаниях и невозможности сходить в туалет самостоятельно. Психиатром была назначены препараты. Начали параллельную работу с зацикленностью пациента на своих переживаниях, нарушением восприятия о неминуемости «конфуза» и катастрофичность ситуации при его возможном исходе.

Примеры что обсуждалось:

1) Необходимость двигательной активности и текущие причины тревожности.

- Как себя чувствуете физически?

- Слабость постоянная, живот постоянно надутый, там ощущение какой-то тяжести, схожу в туалет посижу, ничего не получается. Иду обратно, так несколько раз.

- Как вы спите?

- Плохо очень.

- А что мешает спать?

- Мысли, постоянно дискомфорт мешает этот в животе.

- Беспокойные мысли?? О чем?

- Да всякие. *не озвучивает их потому что тема явно неудобная, возможно стыдная*

- Боитесь, что ночью может прихватить и не успеете добежать? Или проснуться осознав, что это уже произошло?

- Да… *кивает* и то, и то.

- Подобные случаи случались?

- Нет, никогда.

- Вы были когда-нибудь близки к этому?

- Нет, всегда успевал. Но и сна ни в одном глазу всё равно нет. Спать не хочется совсем. *меняет тему, не настаиваю т.к. пациент уже поделился своими переживаниями и немного проговорил свою проблему*

- А что вы делаете в течении дня чтобы немного устать?

- *пожимает плечами*

- А что делали раньше?

- Я физкультурой занимался, каждый день. Сейчас прекратил с момента как заболел.

- Понятно. Давайте подведём итог нашей беседы – вы чувствуете себя вялым весь день, лежите в кровати, ничего не делаете и смотрите в потолок перебирая в голове возможные неприятные события, которые могут произойти в определенных ситуациях, однако никогда не происходили. Давайте попробуем решить сразу несколько проблем – вы начнёте заниматься физкультурой. Во-первых, это будет полезно для органов малого таза и общего тонуса. Во-вторых, занятия будут в два подхода – первое утром со специалистом, второе за три часа до сна в свободном режиме. За счёт этого вы немного подустанете. В-третьих, возможно это будет немного отвлекать Вас от тревожащих мыслей. Относитесь к этому как к врачебным назначениям и строго исполняйте. *что интересно, выделенная зона где пациент занимался ЛФК хоть и находилась ближе к туалету чем его палата, но гиг. принадлежности в виде влажных салфеток он всегда оставлял в палате. Таким образом, он увеличивал путь в туалет, но его это совершенно не беспокоило. Спустя несколько недель мы обсудили с пациентом этот момент, и он ответил, что находит это позитивным моментом, поскольку на каком-то этапе он и сам это осознал, но занятия давали ему возможность принятия момента что он может отпускать тревожные мысли и заниматься чем-то позитивным для себя».

2) О "конфузах"

- Мы много говорим о том что может произойти такая неприятность, что вы не добежите до туалета. Давайте представим что это всё таки произошло. Как Вы думаете, что произойдёт дальше?

- Ну как, ругаться будут.

- А вы видели как санитары увозят сменить белье других пациентов в соседней палате?

- Да видел.

- Часто их ругали?

- Ни разу.

- Тогда чем Ваш случай будет отличаться чтобы можно было ругать?

- *молча задумался, пожимает плечами* Да наверное ничем.

- Вы взрослый мужчина, находитесь в отделении с профессионалами которые знают как себя вести, в том числе в подобных случаях. Сказать по правде - это уже для них механическая процедура. Она вообще никаких эмоций не вызывает.

- Наверное это так, просто всё равно неприятно.

- Да, это неприятно для Вас и для любого человека с которым такое случилось. Но неприятность поправимая. В большинстве профессий ежедневно повторяемые процессы перестают быть новыми и вызывать тревогу.

*В динамике, когда постепенно происходила нормализация стула пациент всё меньше беспокоился о таких ситуациях*

3) Необходимость режима принятия пищи для нормальной работы кишечника.

Служба среднего персонала сообщила что пациент не ходил на ужин, и сейчас отказывается идти на завтрак.

- Почему Вы не идёте завтракать?

- Я еще не ходил в туалет, у меня там *показывает на живот* места нет, боюсь разорвёт всё. Очень тяжело будет думаю.

- А что происходит с животом, когда вы голодный?

- Если долго очень не ем – болит.

- Но таким образом Вы приводите к тому чтобы он заболел. Значит Вас можно назвать мазохистом?

- Нет конечно.

- У Вас когда-то была перфорирующая язва. Подобное голодание — это лучший способ рецидива. Как думаете, каким будет самый логичный вариант чтобы не допустить ухудшения?

- Начать есть. *явно недоволен выводом*

- Еда приносит Вам удовольствие?

- Нет. Раньше нравилось, но теперь мне всё запретили.

- А что бы Вас порадовало из еды? Что хотели бы съесть, будь у Вас такая возможность?

- Пельмени, может быть жареного мяса или плов. *улыбается*

- Сделаем так, сейчас отправимся кушать. Если Вы будете придерживаться в течении длительного времени нового распорядка дня, назначений, и не будет противопоказаний я поговорю с лечащим врачом чтобы что-то из этого организовать. *спойлер: мы оба сдержали слово*

В динамике: на фоне принимаемой терапии, постепенно добавляя в жизнь пациента осознание и принятие простых радостей в виде успехов с одной-двумя ночами полноценного сна, увеличении (в рамках комфортного) уровня физкультурной нагрузки, понимания что от еды можно получать удовольствие, если ей не злоупотреблять и прочего, начался процесс разрешения фиксации на своих переживаниях, а ожидание возможного или предстоящего акта дефекации перестал быть разрушающим и катастрофически неудобным в сознании пациента. На определённом этапе пациент захотел домой, сказав, что всё еще чувствует толику слабости, но он готов продолжать с ней бороться дома, поддерживая темп.

Примечание: Данные вырезки из бесед не говорят о том, что мы один раз обговорили проблему и на этом пациент "перестроился и исцелился от всех своих недугов". Это систематическая работа требующая времени. Кроме того, дополнительно параллельно работают другие специалисты (например психиатр, невролог, специалист лфк, клин.психолог, эрготерапевт и т.д.) в зависимости от нозологии.


Спасибо если осилили дочитать. Надеюсь было интересно.

Следите за здоровьем и развивайте мозг! :)


P.s. Коллеги из детско-подросткового психиатрического отделения предложили немного материала для описания. Как будет время обязательно поделюсь интересными случаями )

Показать полностью

Психологическая интервенция. Пример из терапии. Ответы на вопросы и снова Много букв!

Данный терапевтический пример продемонстрирует Вам как выглядят т.н. «психологические интервенции». Понятие и виды интервенции порой немного (а порой и сильно) отличаются в зависимости от психологических направлений (гештальт, психоанализ, когнитивно-поведенческой терапии и т.д.), авторов учебников, специалистов. Поэтому я попытаюсь донести это простым языком и примером, а коллег попрошу отнестись с понимаем, а в случае если на их взгляд будет добавить\исправить что-то значимое - отразить это в комментариях.

Итак, в простом понимании интервенция — это вмешательство. И некоторые могут сразу возразить – ведь сама психотерапия УЖЕ есть вмешательство. И тем не менее, если Вам будет угодно с учетом создания общего представления, пусть это тогда будет вмешательство в рамках вмешательства. Это может быть взгляд, фраза, вопрос, движение, разъяснение, провокативаная фраза и т.д. Идея интервенции заключается в получении сдвигов, динамики психологических процессов, поведения, когнитивных установок и т.д. Она может направлена как к одному пациенту(клиенту), так и к группе.

Предистория: Клиентка женщина 57 лет, обратилась с запросом, связанным с её предстоящим сокращением на работе и страхом не найти новую. На фоне переживаемого стресса начались проблемы со сном, систематически подавленное настроение. Еще до первых сеансов она обозначила – «я буду ходить к вам 1 раз в две недели. У меня мало денег, а впереди еще и безработица, меня никуда не возьмут. Нужно сохранять то что осталось.» (относительно стандартный сеттинг - 1 раз в неделю)Тем не менее в процессе совместной работы и анализа ситуации мы пришли к выводу что пугает и расстраивает не сама потеря данной работы (которая к слову ей совсем не нравилась и единственным плюсом было месторасположение недалеко от дома), а ощущение «ненужности». Развивая тему о её детях, которых она не беспокоила «потому что у них своя жизнь, я им обуза, мешаю», мы опять же разобрали что дети ей сами не раз обозначали приезжать в гости и решение стать ненужной исходило от неё самой. Затем прогресс будто остановился, мы начали топтаться на месте и оба отражать это в беседе. Она отметила, что подобные разговоры не о чём ей нравятся, а я в свою очередь отметил что пустые беседы могут длиться годами и не это является целью наших встреч. В какой-то момент мой тогдашний супервизор (примечание: супервизор - более опытный специалист, способствующий разбору сложных случаев, заторов в терапии и вообще во многом помогающим своим взглядом со стороны) подсказал мне использование интервенции и её направление, чтобы наша работа сдвинулась с места. На следующем сеансе я сказал:

- В знаете, я думаю нам надо встречаться чаще: не один раз в две недели как сейчас, а, скажем, пять раз в неделю!

- Это еще зачем??!

- Так мы убиваем сразу двух зайцев! Во-первых, так мы будем быстрее решать Ваш запрос, обсуждая всё что происходит более внимательно и без упущения чего-то важного за период между сессиями и наше "пустое" времяпрепровождение не будет так затягиваться. А во-вторых, поскольку наши с вами встречи всё равно носят характер дальних родственников, которые навещают друг друга время от времени и болтают ни о чём, то мы сможем наслаждаться обществом друг друга чаще!

Клиентка очень разозлилась, и остаток сессии мы посвятили природе её возмущения. Однако, она приняла условия, правда не пяти дней в неделю, а двух раз в неделю. Ко второму сеансу нового формата она также сообщила что обдумала нашу прошлую беседу, и пришла к выводу что ей действительно не хватает общения с другими людьми. Мы проработали с ней еще какое-то время, за период которого она уволилась (сама, к слову, опередив «сокращение по собственному желанию»), нашла другую работу, на этом фоне нормализовался сон, она стала навещать своих детей и отметила что они ей действительно искренне рады, и что она вообще не понимает почему раньше думала иначе. Кроме того, решила пойти на танцы, которыми всю жизнь хотела заниматься, но боялась быть неуклюжей на людях. На этом её запрос был объявлен разрешённым, и мы прекратили работу.

Из того, какие мне вопросы задавали в Telegram:

- К какому специалисту мне идти? Психиатру или психологу? Зависит от конкретного случая. Клинические психологи в большинстве случаев имеют знакомых психиатров и, если Ваш случай (или связанного с Вашим родственником) будет требовать подключение врача-психиатра Вас перенаправят. За всех клин.психологов РФ я ответ не держу, но в университете где учился я нам привили необходимость знакомства с психиатром, а лучше двумя-тремя на такие случаи.

- Сколько по времени занимает психотерапия? По-разному. Четких нормативных рамок нет и всё будет зависеть от сложности запроса, готовности его решать, подхода в котором работает терапевт и самого терапевта. Например, на некоторых сайтах пишут, что Психоанализ (З. Фрейд) занимает 3-6 лет. При этом есть описанные случаи, когда человек ходит к психоаналитику больше этого времени (а в культуре США развита поддерживающая психотерапия, когда туда ходят десятками лет. Вопрос в чем тут плюсы и минусы носят дискуссионный характер). Существует и понятие краткосрочных консультаций: до 3-5 (до 15 по другому уч. материалу) встреч. В данном случае количество оговаривается заранее.

- Какие подходы лучше работают?Сложный и одновременно простой вопрос. Мне вот нравится рисовать простым карандашом и разными линерами, а моей девушке красками на холсте. Оба мы – рисуем, но делаем это используя разные материалы. Одним больше нравится и идёт прогресс в когнитивно-поведенческой терапии, другим в гештальте, третьим в телесно-ориентированной терапии, четвертым в арттерапии, пятым в транзактном анализе и т.д. и т.п. Одним лучше работать индивидуально, другим в группе, запросы третьих требуют семейной терапии, четвертым нужна не психотерапия а психиатр. Тут ведь есть еще один немаловажный момент – с КЕМ вы работаете и ПОДХОДИТ ли Вам терапевт. Доверяете ли вы ему, получается ли у Вас более или менее свободно говорить с ним, может Вы его вообще боитесь и это стоит обсудить. Найти «своего» психотерапевта это достаточно сложная задача, и не всегда специалист, которого сильно советуют знакомые Вам подойдёт. Тем не менее когда рекомендации от знакомых есть это всегда лучше когда их нет) Нужно не бояться попробовать, чтобы узнать. Помните как у В.А. Каверина "Два Капитана": Бороться и искать, найти и не сдаваться! :)

Всем большое спасибо что пишете, Вас много, я стараюсь отвечать тут и Тг по мере занятости.

Если Вам интересна какая-то конкретная тема(темы), вопросы и Вам хочется почитать об этом на Пикабу – напишите, и я постараюсь это осветить.


Спасибо если осилили дочитать.

Следите за здоровьем и развивайте мозг! :)

Показать полностью

Часть 2: Параноидная шизофрения. Ответы на вопросы на примерах диалогов с пациенткой. Много букв!

Всем большое спасибо за комментарии, критику, обсуждение. Старался ответить по максимуму всем (дома, по дороге с работы, сидя в кафе), извините если кого пропустил из-за большого количества веток, и Вы остались без ответа. Я рад, если тем, кому успел ответить информация и рекомендации были полезны. Попробую примерами ответить на часто задаваемые вопросы. Первый, что делать если Вы заметили, как такой пациент пристально и долго смотрит на Вас или на что-то? Нужно максимально расслабиться, отпустить это из своей головы (прям совсем) и продолжать делать то что и так планировали. Будете загоняться – будете подозрительным. В терапии некоторых пациентов из этого состояния аккуратно «вытаскивают» переключая их внимание. Ниже два примера с той же пациенткой.

Утром, проходя мимо обращаю внимание, как пациентка пристально смотрит на дверь. Входная дверь стеклянная, видно улицу и кто стоит за дверью. В данном случае за дверью стояла женщина, которая пришла, как выяснилось, на собеседование:

- Доброе утро. Как Вы? Уже позанимались, завтракали?

- *продолжая смотреть на мужчину за стеклянной входной дверью на улице* Нет, пока еще не приглашали, а на дорожку я сама не захожу. Делаю упражнения что вы показали.

- О, звучит здорово. Я вот еще не занимался сегодня. Как Вам погода? Любите, когда солнышко или, когда пасмурно? *пробую увести внимание с человека на погоду*

- *немного помолчав* Скажите, а сюда могут зайти посторонние?

- Нет, это исключено. Все двери на магнитных замках. Ключи именные и находятся только у персонала *показываю свой*. Видите, за дверью человек стоит?

- Да, вижу, почему он там стоит?

- Вот в месте где он стоит есть кнопка вызова. Вызов идёт на телефон дежурной медицинской сестры. Она первым делом спрашивает причину визита. Если причина адекватная – например, пришли родственников проведать, или на собеседование, то мед. сестра идёт открывает дверь, еще раз уточняет причину, затем провожает куда нужно. Когда человек закончил свои дела, его провожают обратно и закрывают дверь. Иногда еще на собеседования приходят, народу то много лежит, персонал всегда нужен.

- *смотрит уже на меня* Это хорошо, что у вас всё продумано. Людей у вас действительно много. И сотрудники хорошие все, вежливые.

- А мы плохих не держим. Мы их сразу в отдел кадров отправляем *смеюсь, улыбается в ответ на шутку*

В это время, очень удачно надо сказать, главная сестра спустилась и проводила к лифту ожидавшую женщину, и пациентка заметно расслабилась.

Другая ситуация с пристальным взглядом. Ситуация аналогичная, за исключением того, что за дверью никого нет, но лампа что-то мерцать начала. Подхожу, интересуюсь предметом наблюдения:

- Доброе утро, меня так лампочки раздражают мерцающие, когда отходят контакты. А Вас?

- Знаете, а я могу отвлечься от вещей которые меня не касаются. Просто на неё не смотрю. Зачем она мне? Она мне не мешает совершенно.

- Полезный навык, мне надо бы у Вас поучится.

- Вы сегодня какой-то другой. *подозрительность. Сразу вспоминаем – ведём себя ровно так же как и собирались, не зацикливаемся на этом*

- Хм, интересно. А что во мне поменялось?

- Ну вот Вы по какому поводу иронизируете сейчас? *чувствую её явное напряжение*

- А я совершенно не иронизирую, мне захотелось узнать Ваше мнение на счёт лампочки. Увидел её, подумал вдруг Вас тоже такое раздражает как меня. Меня они прям бесят, внимание вечно отвлекают. *идея «доктор тоже может зациклится, она не одна такая» *

- Нет, я на неё не смотрю. Я вообще смотрю в другое окно. *показывает на окно в другой стороне*

- Ну значит я просто ошибся. Я же очень любопытный и поговорить люблю, поэтому и спросил Вас. Кстати, помимо моего утреннего любопытства что вы приняли за иронию, еще что-то во мне изменилось?

- Нет, только это. *расслабилась в плечах и лице*

- Дело в том, что сейчас утро, а обычно мы с Вами общаемся днём после обеда. *согласно кивает* Там я уже немного уставший. А с утра надо зарядится позитивом и активностью - к пациентам же нельзя с плохим настроением, сами понимаете!

- Да, пациентов у вас много.

Еще были вопросы о таких пациентах в быту. Меняется ли их поведение, потому что по описанию бабушка вполне адекватно рассуждает. Вот еще дополнение к истории про дюжину одеял, ведь она их использовала ночью, и я попросил её рассказать, что она делала в дневное время:

- Надо мной поселились люди. Они что-то очень долго сверлили целых два года в том числе и по ночам. Я им часто делала замечание, и участковому звонили, но там конечно же всё куплено и ничего не поменялось.

- И что говорили соседи? Были примерные сроки?

- Нет. Ответили: «если вам нравится жить с хреновым ремонтом это ваши проблемы!»

- Звучит довольно грубо. *да понять что я на её стороне*

- *кивает* Я как-то раз к ним поднималась наверх поговорить что так нельзя, быстро заглянула за спину, а там вдоль всех стен просверлены линии. *при подобном так называемом бреде ущерба, пациенты нередко пытаются узнать, что творится у соседей которые кажутся им недоброжелательными\вредителями\etc.*

- Судя по описанию похоже на штробы.

- *задумалась* Ну не знаю, я в этом не разбираюсь.

- Хорошо, ну, то есть плохо конечно, что не разбираетесь *улыбается мне в ответ на легкую шутку*. И что было далее?

- Я находилась дома, и тут прямо над собой услышала стук, будто что-то установили в этой точке надо мной. И почувствовала, как сердце начало колотится. Я в другое место перейду, слышу они опять там стучат надо мной – ищут. Вот так и искали меня постоянно. Я даже слышала их разговоры иногда. Например, я слышала, как они ходили искали меня, обсуждали «где же она?»

- Какая жуткая ситуация. И как вы, весь день по квартире до ночи бегали?!

- Я ведь с технически-инженерным образованием. Подумала, что раз облучение пробивает, значит бетон довольно рыхлый, который для меня потолок, а для них пол. Внутри слоя бетона идёт арматура, она вот такая в толщину *показывает пальцами*.

- Да, мне известно, она еще связывается на пересечениях проволокой. И вы на пересечениях прятались?

- Нет, дайте договорю. В общем, я подняла тех. документацию, и пришла к выводу что нужна бОльшая толщина слоя, чтобы облучение не пробивало.

- И где вы нашли такое место?

- В дверном проеме где балкон, там у них идёт порог вверх, а у меня соответственно вниз. Там и стояла.

- Подождите, я уточню чтобы верно всё понять: то есть Вы, чтобы спрятаться от облучения нашли место в виде узкого дверного проёма и стояли там целый день?! У меня возникает много вопросов, но звучит это очень тяжело.

- Да, ну вот приходилось. По своим домашним обязательным делам быстро ходила и обратно туда.

- А как же магазин, аптека?

- Я выходила днём, когда видела, что людей много за окном, они облучали только когда я одна была.

Еще из частых вопросов:

Какова длительность ремиссий при шизофрении? Она разная, средние цифры назвать сложно. По разным данным где-то 2-5 лет. У нас оказывается есть пациент с ремиссией 18 лет. Я читал в разных источниках и слышал от коллег-психиатров о ремиссиях в 10-15 лет.

Кто я, чем занимаюсь, где работаю: Начну с последнего – не скажу) В первую очередь разглашение этой информации не в интересах пациентов. Что-то я не имею право разглашать ввиду трудового договора, что-то исходя из законодательства РФ. Поэтому я просто описываю случаи без каких-либо персонализаций. Я клинический психолог, моё образование подразумевает работу с разными пациентами, которые у нас и бывают. Направления работы – нейропсихология (оценка и восстановление когнитивных и эмоциональных нарушений после различных травм, в период восстановления после острого нарушения мозгового кровообращения, деменция различных причин и т.д.), патопсихология (психиатрических пациентов я всегда веду вместе с психиатром. Мы выстраиваем совместную тактику, я подключаюсь и работаю, придерживаясь её (у меня есть тактика и…ну вы поняли), психотерапии (по аналогии с патопсихологией работа ведётся совместно под руководством психиатра), дополнительно веду частную психотерапевтическую практику не психиатрических пациентов (за исключением случаев, когда психотерапия согласована и идёт с контролем со стороны лечащего врача-психиатра и приёмом необходимой медикаментозной терапии).

Как с Вами связаться, куда написать? Я не особо слежу за Пикабу в последнее время из-за работы, но в последний раз видел много постов-негодований относительно рекламы тг-каналов (у меня его к слову нет, во всяком случае пока что) и контактов. Поэтому пока и не знаю давать ли эту информацию для всех. Напишите, что думаете и кто в теме ситуации. Будет много запросов и не будет тех, кто сильно против – напишу в следующем посте. Если нужно прям со всей силы – напишите в комменты, я отвечу куда мне написать в тг по вопросам, находящихся в моей компетенции.

Вы пишете, что нужно развивать мозг при деменции. Как это делать? Не только при деменции. В принципе дело полезное :) Найти хобби и занятия (не важно речь о здоровых Вас или о родственнике, у которого уже начались «дементные звоночки»), которые способствуют тренировке старых знаний, изучению нового (языки, интересные факты (любой сферы), чтение книг, решение кроссвордов, арифметических задач, складывание паззлов, заучивание стихов, рисование схем квартиры и окрестностей, и так далее) и обсуждение этих знаний. Найдите лёгкую гимнастику, составьте расписание и занимайтесь ей под контролем давления и тех соматических нарушений что есть. Кушайте\готовьте вкусную (в идеале еще и полезную) еду. Если есть возможность – путешествуйте или просто выбирайтесь в музеи, парки, театры и оперы. Мозг. Должен. Работать. Движение – жизнь, и это не только про тело. Мозгами тоже нужно шевелить, формировать новые синаптические связи и поддерживать, освежая старые. Чем их (связей) больше – тем меньше будет сказываться их потеря.


В следующий раз я опишу пациента(пациентов) с другой нозологией.


Спасибо если осилили дочитать.

Следите за здоровьем и развивайте мозг!

Показать полностью

Параноидная шизофрения. Диалог с пациенткой. Много букв!

Положили пациентку, с диагнозом указанным выше. На вторые сутки неподвижно сидела при выключенном свете в углу комнаты-изолятора (примечание: отдельная хорошо оборудованная одноместная палата для профилактики разноса различных инфекций пока анализы не придут + понаблюдать за состоянием), сразу за дверью и смотрела в окно. За давлением и другими показателями следила со слов родственников только сама, никому не доверяла, записей не вела. Когда стало ясно, что можно переводить на основной этаж, начались игры разума, ведь шизофренического пациента не имеет смысла переубеждать в его бредовых идеях - он с ними живёт явно больше Вашего и разбирается лучше что там и как. Например, переезд с первого этажа не хочет т.к. тут через окно убежать можно если что, да и к выходу близко.

Со слов пациентки (кратко): она находится в бегах от бандитов-националистов, их двое, прикидываются врачами. Очень умны, и специально, чтобы завладеть всем её имуществом (небольшая двухкомнатная квартира в малонаселённом пригороде) сконструировали специальный аппарат-облучатель, посредством которого оказывают влияние на её сердце, замедляя и сбивая его работу. В магазин и аптеку она выходила быстрыми рейдами, точно убедившись что во дворе за ней не следят. Достаточно намучавшись, она опытным путём и логическими рассуждениями поняла что спастись от облучения дома можно только одним способом - накрывшись ровно дюжиной плотных одеял. Соматически чувствует себя ослабленной и вялой потому что стала плохо есть и спать ("а вдруг дверь вскрывать начнут", "в окно полезут", "пол вскроют").

В процессе беседы (меня она после беседы обозначила профессором кардиологом, приятно черт возьми), мы пришли к выводу что в отделении ей безопасно, двери на магнитных ключах потрясающее решение (они еще и именные и кому попало не дадут), камеры отслеживают всю подозрительную активность. Решили что спать всё-таки безопасно.

- Как у Вас с аппетитом?

- Я в последнее время мало ем. Экономила еду дома.

- А что вообще любите кушать?

- Кашу.

- Как удачно, у нас на завтрак всегда каша, каждый раз разная, завтра будет манная. Манная каша подойдет? Не солёная естественно, сами понимаете, сердце всё-таки.

- Я бы попробовала, действительно сердце лучше беречь от всего вредного. У вас хорошо продумано меню, мне нравится!

- (понимаю что немного заработал авторитет в её глазах как специалист) Но одной еды недостаточно, идея с одеялами была очень оригинальным решением, но лишь на первое время. Ему необходимо качать кровь в организме, поддерживать тонус. Под таким давлением Вы наверняка забыли про другие два важных компонента профилактики!

- А каких?
- Специальный укрепляющий кардио-комплекс, и пребывание на свежем воздухе! Что-то делали из этого раньше?

- Нет, на самом деле Вы правы! Я совершенно запустила себя на этом бесконечном тяжелом периоде. Чувствую себя слабее чем раньше.

- Ну как Вы хотели?? Это только в сказках Иван на печи 33 года отлежал потом встал и пошёл богатырём! В жизни надо не только следить за тем что вовне, но и и за собой в первую очередь! Вы бы что сделали с сонным, голодным и слабым постовым который потратил уже много сил?

- Убрала бы, сменила на кого-то.

- Вот! Какие выводы делаем?!

- Высыпаться начну, и на дорожку пойду, видела у вас её когда приехала. (принимает "свои" решения исходя из общения)

- Замечательная идея! Только под контролем - давление замеряем до\после. Чтобы плавно нагружались. Кушать надо в общей столовой начать.

- Почему? Мне тут комфортно. (боится незнакомых)

- Организму жизненно важен кислород. Как думаете, полезнее для сердца в вашей одноместной палате или в большом хорошо проветриваемом помещении? Заодно посмотрите всех кто на этаже живёт.

- В палате действительно немного душновато.


В динамике (с медикаментозной терапией): начала высыпаться, заниматься физкультурой со специалистом ЛФК, спокойна к другим пациентам и медсёстрам (спрашивала куда одна пропала, обсудили что у них свой график). Выходит на прогулки в сопровождении персонала (территория огорожена).


P.s. Когда-то уже описывал на мой взгляд интересные и\или забавные клинические случаи, потом забросил.  Несколько человек мне обозначили что им такой формат интересен, буду стараться с какой-то регулярностью писать.


Спасибо если осилили дочитать. 

Следите за здоровьем и развивайте мозг!

Показать полностью

Очередные регистрации в чёрт пойми чём

Не так давно всех очень "просили" на работе (бюджетная сфера) зарегистрироваться на праймериз сайте от "единой россии". Прошло немного времени и вот теперь у нас новый, не ясно за кой ляд нужный велосипед - сайт календаря событий. О_о Там есть календарь, и отмечены праздники (день строителя, физкультурника, росийского (протихоспаде) кино и пр. + краткая сводка что за праздник).

Зачем? Почему? Что это даст? Никто не объясняет. На самом сайте кпд информативности близкий к отрицательному) Но зато кто-то быть может галочек себе поставит отчетных что вот, смотрите, запилили сайт на коленке, людей много. Полезно! И это....дайте еще деняк, мы придумали сайт где можно на фикус в кабинете губернатора смотреть. Ведь фикусы они такие, сука, красивые, ух! Дадите?

Очередные регистрации в чёрт пойми чём Бюджетники, Регистрация, Единая Россия, Политика

Make your choise. Спорт, здоровье или алкоголь?

Make your choise. Спорт, здоровье или алкоголь? Алкоголь, Йога, Виски, Телефон, Длиннопост
Показать полностью 1

Пациенты ч.2

История #3: Про мужчин.

Ремарка: Так вышло, что через зону, где я работаю, лежит путь в соседний большой зал ЛФК. Все кто идет в ЛФК зал или из него, я вижу. Часто работая с руками я, как правило, сижу с пациентом за одним столом, друг напротив друга и бывает что сижу спиной к этому проходу. Теперь сама история.

Работаем с пациенткой, делаем совместные движения на пальцы (она начинает сколько может сама, я довожу движение своей рукой). Позади меня из зала ЛФК выходит с занятий мужчина, со стато-координаторными нарушениями и его всегда немного заносит в левую сторону (он может идти самостоятельно, делает это медленно, чтобы ни во что не врезаться). Подходя к проходу его немного заносит во второй раз, и он, немного шоркнувшись о дверной проём, выравнивается и уходит в сторону своей палаты. Пациентка, провожая его взглядом:

-Знаете, почему его так заносит влево?

-Догадываюсь что это может быть связано с нарушениями центра равновесия. Но не обязательно.

-Нет. Вы не правы.

-Всмысле?

-Его заносит налево, потому что он - мужчина.

¯\_(ツ)_/¯

********************************

История #4: Надо пробовать.

Поступает мужчина переводом из другой больницы, проводится первичный осмотр:

-Жалобы на движения рук есть?

-Да правая вот не поднимается.

-Совсем?

-Вообще никаких движений.

-Ну ладно, повторяйте за мной следующие движения: сжать и разжать кулаки, - *сжимает и разжимает*, - Давайте теперь в локте, - *сгибает, но разгибает не в полном объеме*, - Хорошо, теперь поднимаем руки перед собой вверх как сможете, - *поднимает полностью!*
- О_о Вы же сказали там вообще нет движений?

- Да я не пробовал давно.

Пациенты ч.2 Медицина, Пациенты, Текст

*****************************************

Кто дочитал - спасибо! Берегите своё здоровье!)

Показать полностью 1
Отличная работа, все прочитано!